Гострий апендицит

Схема історії хвороби

I. Титульний лист

1. Паспортні дані Гайченко Анастасія Вячеславівна, стать жіноча, 29р, медична сестра ТОВ Сінево Україна, м. Миколаїв. вул. Остапа Вишні 109,Час надходження: 7.11.2023 ,ДЗ при госпіталізації: гострий апендицит

II. Дані суб’єктивного обстеження (розпиту, анамнезу):

2. Скарги хворого на інтенсивний біль в нижніх відділах живота праворуч , нудоту, одноразове блювання, озноб, слабкість, загальне нездужання.

3. Спомин про стан інших органів та систем б/о

4. Історія хвороби вважає себе хворою з 5.11.23 коли вранці виник біль в епігастрії, випила таблетку Нош-пи, яка не принесла полегшення. Поступово біль змістився в праву клубову область, носив постійний, інтенсивний характер. З’явився озноб, слабкість, загальне нездужання, нудота, одноразове блювання. 7.11.2023 звернулась по лікарську допомогу. Була доставлена в ЛШМД та госпіталізована.

5. Історія життя народилася першою дитиною від 1ї вагітності. Пологи фізіологічні в строк. Вага при народженні 4000г, зріст 54 см, фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Зростала відповідно віку. Перенесенні захворювання: ГРВІ, вітряна віспа, лімфаденіт, COVID 19 в 2020 р. Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз в анамнезі відсутні. Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез б/о. Гемо трансфузії не проводилися. Не палить ,не вживає алкоголь.

III. Дані об’єктивного клінічного обстеження

6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд):

• загальний стан середнього ступеня важкості
• стан свідомості ясний
• положення в ліжку вимушене на правому боці
• хода утруднена
• постава неправильна
• вираз обличчя спокійний
• стан шкіри та її додатків чисті, нормального забарвлення
• стан видимих слизових оболонок чисті, нормального забарвлення, вологі
• стан підшкірної клітковини виражена помірно
• стан лімфатичних вузлів не збільшені, рухливі, округлої форми
• стан кісток деформації відсутні

       стан м’язів  атрофії м'язів при огляді не виявлено

• стан суглобів не болючі, конфігурація не змінена
• стан окремих частин тіла:

• голови деформації, асиметрії, болючості не виявлено
• обличчя вираз обличчя спокійний, шкірні покриви не змінені
• шиї симетрична, без особливостей
• тулуба напруженість в області правої здухвинної ділянки
• кінцівок без особливостей
• статура неправильна
• термометрія 38град. с

7. Система органів диханняЧД 20 за хвилину, не утруднене. Форма грудної клітки нормостенічная, деформації відсутні, при пальпації безболісна, права і ліва половини- рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання. Хрипи відсутні

8. Система органів кровообігу Видимі ​​випинання і пульсації в ділянці серця відсутні.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх визначаеться у V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості дещо розширені вліво.

Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 93 удари за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 120/80 мм. рт. ст.

9. Система органів травлення . Язик сухий, обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені.