Гострий флегмонозний апендицит

І С Т О Р І Я  Х В О Р О Б И

хворої Коваленко Марії Олександрівни

 23 років

Діагноз: основний - Гострий флегмонозний апендицит

Ускладнення: відсутні

І. Паспортні дані

ПІБ - Коваленко Марія Олександрівна

Вік - 22 роки

Стать - жіноча

Професія - студент КНЕУ ім. Вадима Гетьмана

Місце проживання - м. Київ, вул. Гарматна 20, кв. 44

Дата і година вступу до лікарні - 21.02.2021,  13:30

Діагноз при вступі - Гострий апендицит

Клінічний діагноз - Гострий флегмонозний апендицит

Операція (назва операції). Дата операції - Лапароскопічна апендектомія.  21.02.2021

Види знеболення - Загальне знеболення

Післяопераційні ускладнення - відсутні

Дата виписки - 26.02.2021

Результат лікування - виписаний з одужанням

ІІ. Скарги хворого 

На момент надходження до стаціонару пацієнтка пред'являла скарги на інтенсивний, постійний біль у правій клубовій області, що посилюється при русі, нудоту, підвищення температури до субфебрильних величин, загальну слабкість, зниження апетиту.

ІІІ. Anamnesis morbi (анамнез захворювання)

Вважає себе хворою з 17.02.2021, коли вперше відчула помірний біль в області живота без чіткої локалізації, не пов'язаний з прийомом їжі. Щоб полегшити стан пацієнтка нічого не зробила. 18.02.21 помітила, що біль перемістився в «правий бік» з іррадіацією в праву ногу при ходьбі і став інтенсивнішим. З метою купірування болю випила 1 таблетку препарату «Пенталгін», після чого пацієнтці полегшало. До 21.02.21 пацієнтка не надавала значення даним симптомам, тому що передбачала, що болі, швидше за все, пов'язані з початком менструацій. 21.02 після пробудження зазначила зміни характеру болю: він став нестерпним, підвищення температури (на час вимірювання було 37,9 С), нудота, яка передувала одноразовій блювоті. Після чого пацієнтка викликала КШД і була доставлена до КМКЛ №2 для подальшої діагностики та лікування.

IV. Anamnesis vitae (анамнез життя)

Народилась 17.01.1999 здоровою, доношеною дитиною від 1-ої вагітності, в повній сім’ї. Матеріально-побутові умови в дитячі та шкільні роки оцінює як задовільні. Розвиток відповідав віку, в розумовому та фізичному розвитку не відставала від однолітків. Матеріально-побутові умови зараз: проживає сама в найманій, упорядкованій 1-о кімнатній квартирі. Матеріальне забезпечення задовільне. Харчування регулярне, збалансоване.

Неодружена, дітей немає. Перші місячні з’явились у 13 років (безболісні, цикл нормальний). Останні спостерігались за 24 дні до появи перших симптомів захворювання.

Серед перенесених в дитинстві захворювань відзначає ГРВІ, вітряну віспу. Алергії, непереносимість лікарських засобів - не зазначає. Наявність венеричних, психічних захворювань, туберкульозу, вірусних гепатитів, ВІЛ, хвороби Боткіна заперечує.

Не курить. Спиртні напої вживає в невеликих кількостях в святкові дні. Вживання наркотичних засобів заперечує. Оперативні втручання: не відбувались. Зі слів хворої в родині ендокринними, онкологічними, серцево-судинними та психічними захворюваннями ніхто не страждав. Спадковість не обтяжена.

V. Status praesens objectivum (стан хворого на момент курації)

Загальний стан хворої ближче до задовільного. Температура 37,5 С Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституційний тип - нормостенічний. Статура правильна, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок та черепа немає. Зріст 168 см, вага 59 кг.

Шкіра: блідо-рожевого кольору, тепла. Вираженого ціанозу, иктеричності та ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість, тургор та еластичність шкіри відповідають нормі. Висипу, зчісувань, рубців, видимих пухлин немає. Стан волосся, нігтів задовільний. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом. Грибкового ураження не відзначено.