Вульгарная пузырчатка

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Доставлен в стационар: в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: ZO1.8 Другое уточненное специальное обследование

Диагноз при поступлении: ZO1.8 Другое уточненное специальное обследование

Клинический диагноз: Вульгарная пузырчатка

Основной. Вульгарная пузырчатка

Осложнения основного: отсутствуют

      Сопутствующие заболевания: отсутствуют

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные: Пациент предъявляет жалобы раны, в ротовой полости (небо), трещины в уголках рта, на высыпания в области шеи (в области 7-го шейного позвонка), в области грудины и лопаток. На боль и жжение в области ран, образовавшихся на месте сыпи.

Дополнительные: Повышенное слюноотделение, повышение температуры.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Начало, характер и особенности течения основного заболевания.

Пациент считает себя заболевшим около 3 месяцев, начиная с сентября, когда стал отмечать появление ранок в ротовой полости, чему должного внимания не уделил. Впервые обнаружил на коже сзади на шее, в области грудины и лопаток высыпания, величиной с половину горошины, которые легко вскрывались при трении с образованием ранок. В области ранок беспокоило умеренное чувство жжения. Со слов пациента в конце августа был подвержен сильному стрессу. Обратился к участковому врачу по месту жительства, который направил заболевшего к дерматологу, которым в скором времени была назначена плановая госпитализация в стационар для уточнения диагноза и коррекции терапии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Физическое и интеллектуальное развитие.  Высоцкий Андрей Константинович родился 7 марта 1965 года в городе Минске здоровым ребенком, в срок. Беременность у матери протекала нормально. Был первым ребёнком в семье. Рос и развивался нормально. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошёл с 6 лет, учился удовлетворительно. Перенесенные заболевания: редкие простудные заболевания в виде ОРВИ, фарингита, острого бронхита, ветряная оспа. Наличие туберкулеза, болезни Боткина, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, гепатита отрицает. Типичные вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков отрицает. Не злоупотребляет чаем, кофе.

Материально бытовые условия. Проживает в квартире с удобствами. Питание регулярное, правильное – постоянно готовится горячая пища, в рационе присутствуют свежие фрукты и овощи. Материальное обеспечение удовлетворительное.

Режима дня не придерживается. Правила личной гигиены соблюдает. Физическая активность умеренная.

Экспертно-трудовой анамнез. Работает водителем скорой медицинской помощи.

Аллергологический анамнез. Пациент склонен к аллергическим реакциям на цитрусовые, бытовую химию.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливаний крови и ее препаратов не проводилось.

Наследственный анамнез. Не отягощён в том числе и по кожным заболеваниям.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное, пациент ориентирован в месте, времени, собственной личности; в контакт вступает легко, спокоен. Интеллект соответствует возрасту. Выражение лица обычное, не представляющее никаких болезненных проявлений. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост 168 см. Вес 64 кг. ИМТ 22.68 (норма). Осанка правильная. Походка обычная. Температура тела 37,3°С.

Видимо здоровые участки кожного покрова, вне очагов поражения, розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. В местах поражения (область шеи (в области 7-го шейного позвонка), область грудины и лопаток) эрозии ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Чувствительность не нарушена.

Тип оволосения по мужскому типу. Форма ногтей нормальная.  Поражение ногтей и волос не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки у реберной дуги 1,1 см, около пупка 2,0 см, у угла лопатки – 1 см. Пальпируемых подкожных образований нет. Отеков нет. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы нормальная.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 см, мягкой консистенции, подвижны (не спаяны с подлежащими тканями), безболезненны. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы, не пальпируются.

Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, гипо- и атрофии нет, правильной формы. Тонус нормальный, мышечная сила достаточная. Болезненности мышц при пальпации и движениях нет.

Форма черепа правильна. Симметричные части скелета развиты одинаково; деформаций нет. Болезненность при перкуссии по костям отсутствует. Утолщений ногтевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек нет. Искривлений позвоночника не отмечается. Изменений формы суставов, цвета кожи и температуры над ними не выявлено. Тофусы, ревматические узелки – отсутствуют. Хруст и крепитация при движениях в суставах отсутствуют. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Тест бокового сжатия не выявляет болезненности в суставах. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки и искривлений позвоночного столба нет. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дистантных хрипов нет. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки.

Болевые точки отсутствуют. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, выражено умеренно. Грудная клетка эластична. Отеки отсутствуют. Пальпаторно шум трения плевры не выявляется. Крепитация подкожной эмфиземы не выявляется.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками лёгких получен одинаково ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница.

Нижняя граница легких по топографическим линиям.

Экскурсия нижнего края легких при дыхании (в сантиметрах).

Аускультация легких.

Над симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией главных бронхов спереди (во 2-м межреберье) и сзади (в межлопаточном пространстве между 2 и 4 грудными позвонками). Побочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, патологическое бронхиальное дыхание) не выслушиваются.

Бронхофония отрицательная: проведение шёпота одинаково и выражено умеренно над симметричными участками легких (слова не различимы).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование артерий. Видимой патологической пульсации периферических артерий (височных, сонных, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных и артерий тыла стопы) не выявлено. Определяется нормальная пульсация на указанных артериях. Пальпаторно артерии эластичные, гладкие.

Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичен, частота пульса 81 ударов в минуту; пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, умеренной величины; специфическая форма пульса не определяется.

Прекапиллярный пульс Квинке отсутствует.

При аускультации сонных артерий, проекции почечных артерий и брюшной аорты – шумы не выслушиваются. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях отсутствует.

Определение АД по методу Короткова:

- систолическое 115 мм. рт. ст. (на обеих руках)

- диастолическое 70 мм. рт. ст. (на обеих руках).

Пульсовое давление 45 мм. рт. ст. на обеих руках.

        Исследование вен. Расширения периферических вен (шейных, грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей) не обнаружено. Вены не извиты. Венный пульс невидимый. При пальпации поверхностных и глубоких вен уплотнение и болезненность отсутствуют.

        Осмотр области сердца. Видимые патологические пульсации в области сердца и сердечный горб отсутствуют.

        Пальпация области сердца. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание – симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в области 5-го межреберья слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, диаметром 1,5 см.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка (3,2 см+2,8 см) 6,0 см.

Поперечник относительной тупости сердца (4,0 см + 10 см) 14.0 см.

Конфигурация сердца  ≈ нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация сердца

При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Ритм правильный. Соотношение тонов правильное. Дополнительные тоны отсутствуют. Дефицита пульса нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, есть эрозии на небе (5-9 мм), в уголках рта трещины. Десны не отечны, не кровоточат. Зубы санированы. Язык влажный с изъязвлениями небольшого размера (2-3 мм). Миндалины не увеличены: не выходят за края небных дужек; без налета, гнойных пробок, язв; цвет – розовый. Глотание свободное, безболезненное.

        Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Грыжевые выпячивания не определяются в положении стоя, лёжа и при напряжении мышц передней брюшной стенки. На коже живота сыпь отсутствует, стрий нет. Нет варикозного расширения вен передней брюшной стенки живота. Нет перистальтических волн; дистантные перистальтических шумы отсутствуют. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка – 80 см.

При ориентировочной громкой перкуссия живота определяется нормальное распределение тимпанического и тупого перкуторного звука.  

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. Образований в подкожной жировой клетчатке и более глубоко залегающих областях нет. Расхождения мышц живота и грыжевых выпячиваний по linea alba – нет.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области; диаметр её около 1,5 см; мягкая, гладкая, безболезненная, не урчащая, смещается на 3,5 см.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области; диаметром около 2 см, мягкая; гладкая, безболезненная, не урчащая, смещается на 2,5 см.

Методом «шума плеска» большая кривизна желудка не определяется. Расположение границы большой кривизны желудка определяется методом аускультативной пальпации (или методом «шороха»); она находится на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. При пальпации – мягкая, гладкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка расположена на уровне пупка, мягкая, эластичная, гладкая, безболезненная, нет урчаний, смещаемая на 1,5 см, диаметром 2 см.

При аускультации живота выслушивается нормальная умеренно выраженная перистальтика; определяется 12-18 перистальтических шумов в минуту.

Стул регулярный, оформленный, один раз в сутки, без патологических примесей (крови, слизи). Затруднений акта дефекации нет.

При осмотре области проекции печени видимые выбухания отсутствуют.

Топографическая перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову.

Пальпируется нижний край печени – ровный, гладкий, безболезненный, мягкий.

Желчный пузырь не пальпируется (симптом Кюрвуазье отрицательный). Пузырные симптомы (Василенко, Захарьина, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского) отрицательные.

        При осмотре области проекции селезенки видимых выбуханий нет.

        Перкуссия селезенки: определяется длинник (по Ⅹ ребру) – 6,5 см;

Поперечник – между Ⅸ - Ⅺ ребрами по средней подмышечной линии – 4,5 см. Глубокая методическая скользящая пальпация селезенки по Образцову-Стражеско: не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

        Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в области проекции почек с обеих сторон нет.

        Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации почек отсутсвует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации проекции почечных артерий спереди и сзади шума стеноза не выявлено.

        Перкуторно границы мочевого пузыря над лоном не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 5-7 раз в сутки.

        Отеков нет

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

        При осмотре области проекции щитовидной железы не обнаружено признаков ее увеличения, опухолевого прорастания, сосудистых деформаций; признаки струмэктомии (послеоперационные рубцы) отсутствуют. Пальпируемая пульсация сонной артерии симметрична. Положение трахеи типичное. Щитовидная железа не пальпируется; при пальпации область ее проекции безболезненна. При аускультации щитовидной железы систолический шум отсутствует. Глазных симптомов тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Штельвага, Джелинека, Мёбеуса) нет. Симптом Мари отсутствует. Симптомов гипотиреоза – нет.

        Признаки акромегалии в области лицевого черепа, конечностей отсутствуют.

        Оценка избыточного веса: Рост – 168 см, вес – 64 кг (ИМТ = 23 кг/м²).

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Проба «щипка» отрицательная. Симптом «жгута» (Кончаловского-Лееде) отрицательный.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 см, мягкой консистенции, подвижны (не спаяны с подлежащими тканями), безболезненны. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы, не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Четко ориентируется в месте, времени, собственной личности. Спокоен. В контакт вступает легко. Все речевые функции сохранены. Внимание и мышление сохранены. Обоняние, слух, зрение, температурная и тактильная чувствительности сохранены. Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва отсутствует. Ширина глазных щелей с обеих сторон одинаковая. Движения глазных яблок сохранены. Зрачки одинаковые, активно реагируют на свет. В позе Ромберга устойчив. Походка обычная. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Патологическое изменение тонуса мышц и наличие непроизвольных движений отсутствуют. Дермографизм красный. Гипергидроз отсутствует.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status localis)

При осмотре: процесс распространённый. Локализован на коже в области шеи (в области 7-го шейного позвонка), области грудины и лопаток. Сыпь  была представлена пузырями при поступлении, эрозиями, покрытыми корками, при выписке. Эрозии диаметром от 0,3 до 1,2 см, множественные, без склонности к слиянию и периферическому росту, с четкими границами, округлой формы. По глубине залегания- эпидермальные, с шероховатой поверхностью. Покрыты плотными серозно-геморрагическими корками, выступающими над поверхностью кожи. Гнойного отделяемого и перифокального воспаления нет. При поступлении симптом Никольского был положительный. Ногтевые пластины рук и ног не поражены. Видимые слизистые оболочки интактны при выписке, при поступлении - слизистая оболочка полости рта имели эрозии на языке и небе (1-2 и 5-9 мм соответственно), в уголках рта наблюдались трещины.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.Анализ крови общий (20.11.2020, 08:59):

2. Биохимический анализ крови (20.11.2020, 11:30):

СРБ –отр.

3. Общий анализ мочи (20.11.2020, 8:15):

4.  Анализ на сифилис от 20.11.2020

     Результат: отрицательный.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании:

• жалоб пациента Предъявляет жалобы на зудящие высыпания на коже шеи, груди, спины, эрозии в ротовой полости, мелкие трещины красной каймы губ.

• данных анамнеза заболевания Пациент считает себя заболевшим около 3 месяцев, но чему должного внимания не уделил. После появились пузыри на груди, верхней части спины. Кожа живота и нижних конечностей без изменений.

• данных осмотра локального статуса Очаги поражения расположены на коже в области шеи (в области 7-го шейного позвонка), области грудины и лопаток (пузыри и эрозии), на слизистой оболочке полости рта на языке и небе эрозии (1-2 и 5-9 мм соответственно), в уголках рта – трещины.

•   На основе дополнительной диагностики: Симптом Никольского положительный (отслаивание верхнего слоя эпидермиса при незначительном трении определенных участков кожи).

Установлен нижеследующий клинический диагноз:

Основной: Вульгарная пузырчатка

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения заболевания: отсутствуют 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Данный клинический диагноз следует дифференцировать  с острым герпетическим стоматитом, пемфигоидом, медикаментозным стоматитом.