Хронический поверхностный пангастрит (эритематозный), обострение

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поверхностный пангастрит (эритематозный), обострение. (К 29.3).

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, катаральный эзофагит, ГЭР 2 степени. ФРП по типу запоров. Дисфункциябилиарного тракта на фоне перегиба желчного пузыря. Мезентериальная лимфаденопатия.

Куратор:

Сокураторы:

Время курации:

Санкт-Петербург, 2023

Жалобы при осмотре.

Жалобы основные: при первичном осмотре 23.03.2023г пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль, локализующуюся в эпигастральной области, иррадиирущую  в пилородуоденальную и околопупочную области.

Боль в эпигастрии возникает после приёма пищи, через 30-40 минут.

Пациент отмечает, что вне периода обострения, боли после приёма пищи тупые, средней интенсивности. Запоры (стул 1-2 раза в неделю, оформленный).

Жалобы дополнительные: слабость.

На момент осмотра 28.03.2023 жалоб нет.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi).

В начале февраля 2023 г у пациента была выявлена ротавирусная инфекция и проведено симптоматическое лечение (сорбенты, антидиарин).

В течение четырех недель беспокоят боли в животе в эпигастральной области, иррадиирущие в пилородуоденальную и околопупочную области. Боль в эпигастрии возникает после приёма пищи, через 30-40 минут. Снижение аппетита, тошноты, рвоты не было. Отмечает запоры, стул 1-2 раза в неделю, оформленный, без патологических примесей; эпизоды субфебрильной температуры после физической нагрузки. Осмотрен педиатром ДИМКБ 13.03.23г и даны рекомендации. Лечебные мероприятия включали в себя прием креона, необутина. На фоне лечения боли сохранялись.

Из анамнеза пациент наблюдается у гастроэнтеролога по поводу ГЭРБ и ФРП по типу запоров (состоит на диспансерном учёте ), последняя госпитализация в мае 2022г. 23.03.2023 госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГАУЗ г. Иркутска ГИМДКБ по экстренным показаниям (16:40): интенсивная боль, локализующася в эпигастрии. Направлен ИГДП №6, от времени появления данных симптомов прошло больше 24 часов.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Антенатальный и интранатальный периоды: Ребенок от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала без особенностей. Физиологические роды в срок 39 недель. (Данные об антенатальном и интранатальном периодах взяты из медицинской документации, так как пациент находится на лечении в стационаре без матери).

Сведения о предыдущих беременностях отсутствуют.

Период новорожденности и грудной возраст: Родился доношенным. Вес 3370 г, рост 52 см. Профилактические прививки были поставлены в роддоме согласно национальному календарю прививок (первичная вакцинация против вирусного гепатита В, вакцинация против туберкулёза), так как на истории болезни стоит штамп «Привит по возрасту», в грудном периоде также поставлены в срок. Остальные данные данного периода отсутствуют, пациент находится на стационарном лечении без матери.

Сведения о вскармливании ребёнка отсутствуют.

Сведения о динамике физического и психомоторного развития ребёнка: В первые годы жизни не представляется возможным указать в истории болезни. Рост 140 см и вес 32,5 кг в настоящее время. В детский сад пошёл в возрасте 4-х лет (со слов пациента). Хорошо общался со сверстниками, нравилось посещать детский сад.

Заключение на данный момент: Физическое развитие выше среднего (т.к. параметры роста и веса располагаются в 5 коридоре центильной таблицы).

Сведения о прививках: профилактические прививки поставлены по возрасту согласно национальному календарю прививок. Поствакцинальный период протекал без особенностей.