Схема истории болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Медицинская карта №_________ больного

Дата и время поступления

Дата выписки из клиники

Отделение     , палата №

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови Резус-принадлежность

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть) –

Фамилия, имя, отчество –

Возраст –

Пол –

Постоянное место жительство: вписать адрес –

Место работы, профессия или должность –

Диагноз направившего учреждения –

Диагноз при поступлении –

Диагноз клинический (дата установления –не позднее 3-х дней после поступления)

∙ основной

∙ осложнения основного

∙ сопутствующий

- Исход заболевания: ∙ выздоровление ∙ улучшение ∙ без перемен ∙ ухудшение ∙ смерть

- Трудоспособность ∙ восстановлена полностью ∙ снижена ∙ временно утрачена ∙ стойко утрачена

II. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, все их можно разделить на две категории:

1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы –это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка- при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе – при патологии ЖКТ и т.д.

2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы – это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушенного сна, появления повышенной потливости, снижения интереса к работе) которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях. Опрос необходимо проводить подробно, при наличии жалоб уточнить их характер и детализировать.

Система органов дыхания:

а ) Кашель ∙ постоянный или периодический ∙ время появления (утро, ночь) ∙ характер кашля (тихий, короткий, «лающий») ∙ сопровождается ли он болями в грудной клетке ∙ выделение мокроты (сухой или влажный)

б ) Мокрота ∙ отходит легко или с трудом ∙ характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, кровянистый) ∙ количество за сутки ∙ запах (гнилостный) в ) Кровохарканье ∙ частота ∙ интенсивность ∙ количество крови ∙ характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустки крови, прожилки крови, розовая пенистая) ∙ цвет (алый, темный)

г) Боли в грудной клетке ∙ локализация ∙ характер (острый, тупой, ноющий, колющий) ∙ связь с дыханием, кашлем, положением тела, движением грудной клетки ∙ иррадиация ∙ периодичность ∙ мероприятия, облегчающие боли (ограничение глубины дыхания, вынужденное положение, прием лекарств)

д ) Одышка ∙ постоянная или периодическая ∙ время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при подъеме в гору или по лестнице, при ходьбе по ровному месту или в покое) ∙ характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная, приступы удушья) ∙ положение, облегчающее состояние больного ∙ при наличии удушья- факторы, провоцирующие приступы ∙ характер удушья ∙ сила, продолжительность, частота приступов ∙ мероприятия, способствующие ликвидации удушья