Схема истории болезни
Автор: Alexander1245 • Сентябрь 27, 2021 • Реферат • 2,945 Слов (12 Страниц) • 556 Просмотры
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Титульный лист (отдельная страница)
- Паспортная часть.
- Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.
- Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.
- Анамнез жизни.
- Данные объективного исследования больного.
- Обоснование предварительного диагноза и его формулировка.
- План обследования.
- Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.
- Окончательный клинический диагноз (обоснование и формулировка).
- Дифференциальный диагноз.
- Этиология и патогенез (только для академической истории болезни).
- Патологоанатомические изменения в органах (только для академической истории болезни).
- Лечение основного заболевания (только для академической истории болезни).
- Лечение больного и его обоснование.
- Прогноз.
- Профилактика (первичная и вторичная).
- Эпикриз.
- Дневник курации.
- Список использованной литературы.
Примечание:
В академическую учебную историю болезни включены все разделы, а в клиническую – все за исключением пп. 11-13 (этиология и патогенез, патологоанатомические изменения в органах и лечение основного заболевания)
На кафедре факультетской терапии студенты 4-го курса в осеннем семестре пишут академическую историю болезни, включающую все разделы схемы, а в весеннем семестре – клиническую историю болезни.
На кафедре госпитальной терапии студенты 5-го курса в осеннем и весеннем семестрах пишут клиническую историю болезни.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
Жалобы
В истории болезни отражаются жалобы больного:
- на момент поступления в стационар,
- на момент начала курации студентом,
- жалобы при опросе по системам.
После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.
Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяснить и детализировать основные жалобы больного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.
Например, при жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:
- локализация боли, место отражения боли (иррадиация),
- время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные – сколько продолжаются по времени),
- интенсивность боли (сильная, слабая, мешает, не мешает сну, работе и т. д.),
- характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, сжимающая, давящая и т.д.),
- причина, вызывающая боль (физические нагрузки, определенное положение тела, дыхание, прием пищи, эмоциональное состояние и т. п.), и
- чем купируется (лекарственные препараты, прием пищи, в покое, изменение положения тела).
Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах).
Опрос по системам органов – в историю болезни записываются только патологические отклонения.
- Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки (их характеристики), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, и пр.
- Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
- Система пищеварения: боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность, нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула,
- Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
- Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).
Анамнез данного заболевания
Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климатических факторов).
...