Синдром Мирризи

Синдром мирризи.

Синдром Мириззи это осложнение давней желчнокаменной болезни, при котором происходит, когда желчный камень попадает в мешочек Гартмана желчного пузыря или пузырный проток, вызывающий обструкцию общего печеночного протока [1,2,3,4]. Обструкция ОЖП может вызывать механическую желтуху, что встречается в 5,7% случаев [2]. Имеются данные о  0,7% - 1,4% случаях обнаружения во время проведенных холецистэктомий [2,6]. Распространенность в развитых западных странах 0,05-2,1%  и 4,7-5,7% в других регионах мира по другим данным  [1,6]. Предполагаемая патофизиология объясняется попаданием камней в пузырный проток или шею желчного пузыря (мешочек Гартмана). Постоянное вдавливание и хроническое воспаление будут вызывать внешнюю обструкцию общего желчного протока (ОЖП), что приводит к некрозу, фиброзу, с дальнейшим образованием холецистохоледохальный свищ [1].

В настоящее время выделают 5 типов указанных в таблице 1 [5].

Таблица 1.

[pic 1]

По данным исследования опубликованного авторами Bader Hamza Shirah и его коллег, проведенное УЗИ у 64 пациентов с камнями желчного пузыря, позволило определить синдром Мирризи только в 20,3% случаев(13), ЭРХПГ в свою очередь было эффективно на 26,6%(17), на КТ обнаружено 21,9%(14). В то время как интраоперационно было 53,1% (снимок 1 и 2) [1].

[pic 2]

Cнимок 1. На УЗИ определяется признаки синдрома Мирризи, толстая стенка с большим камнем в кармане Гартмана.

[pic 3]

Снимок 2. Компьютерная томография с признаками синдрома Мириззи, от умеренной до значительной дилатации внутрипеченочных желчных путей, общий печеночный проток и верхний конец общего желчного протока Есть округлая дольчатая область пониженной плотности, наблюдаемой вблизи ворот печени размером 2,9 см × 2,7 см, извилистый расширенный печеночный проток. Растянутый желчный пузырь (около 12 см), камень с низкой плотностью размерами 2 см на шейке желчного пузыря, вероятно, оказывает давелние на верхнюю часть общего желчного протока и дилятация внутрипеченочных путей. Имеется несколько слабоинтенсивных камней или сладжей в дистальной части желчных протоков.

На УЗИ при синдроме Мирризи обычно обнаруживается плотный камень в пузырном протоке, также признаки дилятации в системе желчных протоков, сужение печеночного протока на уровне камня, и нормальный калибр общего желчного проток ниже камня. С этим ассоциируют проявления желтухи, вызванной внепеченочной биллиарной обструкцией, т.е. камнем в пузырном протоке, что приводит к внешней компрессии или восполительной стриктуре в общем желчном протоке. Камень может быть расположен в пузырном протоке, в шейке. Предрасполагающими фактороми является низкая вставка пузырного протока, параллельное расположение протоков на протяженном участке, наличие общей оболочки, покрывающей оба протока [6].

На ЭРХПГ можно увидеть сужение в дистальной части печеного протока  и проксимальной части общего желчного протока, в некоторых случаях дилятация проксимальных желчных протоков. Обнаруживается верхнее и срединное смещение суженного сегмента, что предполагает сжатие камнем (снимок 3) [6]. На снимке 5 можно увидеть четкие изменений при синдроме Мирризи до и после операции, в клиническом сулчае показанном Daisuke Koike и его коллегами [8].

[pic 4]

Снимок 3.  Изображение полученное во время ЭРХПГ. Стрелка указывает на сужение общего желчного протока вместе впадения пузырного протока(синдром Мирризи).