Ревматоїдний артрит
Автор: Наталя Дмитришин • Ноябрь 8, 2021 • История болезни • 4,207 Слов (17 Страниц) • 235 Просмотры
I. Загальні дані про хвору
1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Комарницька Лідія Ростиславівна
2. Дата і рік народження: 17 квітня 1971 року
3. Місце проживання:вул. Шевченка 14 кв 5, м.Надвірна, Івано-Франківської області
4. Місце роботи. Професія. Продавчиння
5. Дата поступлення в клініку: 08.09.2021
6. Діагноз на момент поступлення: Ревматоїдний артрит, поліартрит, активна фаза, активність ІІ , серопозитивний варіант з ураженням суглобів китиць, променево-зап’ясних, ліктьових, колінних та гомілково-ступневих суглобів, повільно-прогресуючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія ІІ, ФНС ІІ
II. Клінічний діагноз з обґрунтуванням
На основі:
- скарг хворої:
виражений біль і припухлість суглобів китиць, променево-зап’ясних, ліктьових, колінних та гомілково-ступневих суглобів, деформацію вищеперелічених суглобів, обмеження рухів що призвело до зниження працездатності, порушення ходи, виражену ранкову скутість що триває близько 1 години до повного зникнення , зменшення м’язевої сили.
- анамнезу захворювання
Вважає себе хворою з 2015 року, коли вперше стали турбувати болі в суглобах верхніх кінцівок. Протягом тривалого часу хвора знімала больовий синдром нестероїдними протизапальними препаратами та не зверталась за медичною допомогою.
З часом болі з’явилися і в суглобах нижніх кінцівок, що призвело до порушення ходи. Але провідними скаргами були скарги на болі в колінних суглобах після роботи. З'явилося обмеження рухів у суглобах.
Навесні 2018 року болі в суглобах набули сталого нестерпного характеру, що змусило хвору звернутися за медичною допомогою у Поліклініку №1 м. Івано-Франківськ, звідки була направлена в ЦМКЛ №1 м.Івано-Франківськ у ревматологічне відділення , де було потавлено діагноз: Ревматоїдний артрит, поліартрит, активна фаза, активність ІІ ст.
Базисним препаратом спочатку був призначений метотрексат, але на другий день прийому у пацієнтки з'явилася кропив'янка. Лікар замінив метотрексат на лефлуномід, був проведений курс лікування, після чого настала ремісія. Проте через деякий час пацієнтка вирішила, що ліки їй більше не потрібні і перестала приймати підтримуючу терапію.
На даний час поступила у зв’язку з посиленням болю в суглобах, а також вираженим обмеженням руху в суглобах верхніх та нижніх кінцівок, для дообстеження та корекції лікування.
- Даних об’єктивного дослідження:
Огляд верхніх кінцівок - осі правильні, область суглобів асиметрична, відзначається помірна дефігурація та припухлість суглобів кистей обох рук. Обє’м рухів в суглобах: в правому кульшовому: згинання 100 розгинання 180, відведення 40, приведення 20 ,внутрішня ротація 20, зовнішня 40; в лівому кульшовому згинання 80, розгинання 180 відведення 40, приведення 30, зовнішня ротація 50, внутрішня 20. В правому колінному суглобі рухи супроводжуються хрустом, болючі, згинання 80, розгинання 180 .Підвищення шкірної температури не спостерігається. Помірно виражена атрофія м’язів обох гомілок. Огляд хребта - фізіологічні вигини згладжені. Хворобливість при пальпації остистих відростків і паравертебральних точок у шийному і поперековому відділах, відзначається сколіоз поперекового відділу хребта. Обсяг рухів обмежений у цих відділах на 1 / 3.
- даних додаткових методів обстеження:
- Загальний аналіз крові:
ШОЕ 38мм/год (2-15 мм/год)
Лейкоцити 12,4 х 109/л (4-9х109/л)
Паличкоядерні 11(1-6)
(Підсумок по ЗАК: лейкоцитоз, зсув формули вліво,підвищення ШОЕ.)
-Ревмопроби :
Сіалові кислоти – 170 ммоль/л
Серомукоїд – 1,2 г/л
С реактивний білок (CRP) “++”
Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду(Anti-CCP) -200 ОД/мл
(Підсумок по БАК: гіпергамаглобулінемія, підвищення СРБ, сіалових кислот, серомукоїду, ревматоїдного фактора,антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду)
Коагулограма :гіперфібриногенемії
...