Ревматоидный артрит

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра Внутренние болезни 2

КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ

Клинический диагноз:. Ревматоидный артрит, серопозитивный, впервые выявленный,  суставная форма,3 степень активности, ФНС 2 степени.

Подготовил:  Никитин И.В.

Ф.И.О: Абраева Кумишан Сагнаевна

23.07.1964

Акмолинская обл. г. Щучинск.

Место работы: Санитарка СМП

Жалобы:

Боли при движении в коленных, голеностопных, в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев обеих рук, в правом плечевом суставе, боль усиливается при спуске с лестницы;

боль у основания пальцев обеих стоп при ходьбе;

отечность в перечисленных суставах;

утренняя скованность не менее 1 часа;

 слабость, быстрая утомляемость.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течении 5 лет, когда впервые появились боли  и припухлость в коленных и голеностопных суставах с последующим присоединением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев обеих рук, болезненности в правом плечевом суставе сопровождающихся утренней скованностью.  За медицинской помощью не обращалась, принимала НПВС неселективного ряда в течении 5 лет (инъекции и таблетки Диклофенак) с положительным эффектом в виде снижения боли.

в связи с ухудшением состояния в течении последних двух месяцев боль усилилась. Принимала лечение по назначению участкового терапевта – без улучшения. 06.08.18 г.: Рекомендовано лечение в отделении артрологии НИИТО.

Анамнез жизни:

Родилась в 1964 году родилась в Акмолинской области, росла и развивалась по возрасту. 4 беременностей, 4 детей. Жилищные условия благоприятные, живет с мужем и сыном. Питание полноценное. Работа связана с физическими и психическими нагрузками, работает посменно.

Наследственность по ревматическим заболеваниям отсутствует. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Вредные привычки не имеет.

Состоит на учете у кардиолога с диагнозом от 2003 года. Артериальная гипертензия 3 степени, Риск 3. Получает базовое лечение Карлон 10 мг 1р\д, Индапамид 5 мг 1р\д утром;

Общий осмотр:

Сознание ясное. Положение активное. Состояние удовлетворительное.  Гиперстенического телосложения, нормального питания. Рост 168. Вес 84кг. ИМТ=29.74. кожные покровы нормальной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 130\90 мм.рт.ст. ЧСС  74. ЧДД 16. Дыхание везикулярное. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Осмотр суставов:

При осмотре выявлена дефигурация коленных суставов – больше выражена слева; дефигурация 3-4 проксимальных межфалаговых и пястно-фаланговых суставов кистей больше слева.  Дефигурация голеностопных суставов с обеих сторон. Кожа над суставами телесной окраски

При пальпации суставов болезненность в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах 2-4пальцев кисти, симптом сжатия кистей положительный, болезненность в правом плечевом суставе, коленных и голеностопных суставах с обеих сторон, болезненность  у основания пальцев  тыльной поверхности стопы.