Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Факультет фундаментальной медицины

История болезни

_________________________________________________

Основной диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT4bN1M0 IIIC стадии (инвазия в анальный канал). Состояние после ХЛТ СОД 54 Гр TRG III (6 недель).

Сопутствующие заболевания:

Кураторы: Брусиловская А.В., студентка 606 группы

Кожевникова Я.А., студентка 606 группы

Руководитель: Гарманова Татьяна Николаевна, к.м.н.

Москва

2021

I Паспортная часть

ФИО: Г. И. Н.

Пол: женский

Возраст: 74

Дата рождения: 23.05.1947

Профессия: не работает, пенсионер

Дата поступления: 21.11.2021

Дата курации: 29.11.2021

II Жалобы на момент курации
На кровяные выделения из анального отверстия. Боль при дефекации, при натуживании. Выделение каловых масс из влагалища.

III История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Жалобы на выделение слизи и крови с калом беспокоят в течение года, осмотрена проктологом по месту жительства. 

Злокачественное образование обнаружено 29.06.2021 г. при колоноскопии: в просвете прямой кишки на расстоянии 11-12мм от ануса циркулярное разрастание бугристой ткани ярко-красного цвета, гистологически верифицирован (аденокарцинома прямой кишки с муцинозным компонентом, low-grade, на фоне вилезной аденомы). По данным МРТ от 29.06.2021: МР-картина муцинозной опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальныый канал cT4bN1, CRM+, EMVI-.

Проведена ХЛТ 04.08.2021 - 08.09.2021 РОД 2 Гр25 фракции 50 Гр на фоне приёма капецитабина. По данным контрольного обследования от 27.10.2021: МР-картина частичного регресса опухоли прямой кишки в нижнеампулярном отделе с распространением на анальный канал, формиррование дефекта передней стенки и ректовагинального свища. Отеки правой ноги.
Настоящая госпитализация в 1-е хирургическое отделение МНОЦ МГУ показана пациентке для дообследования, хирургического удаления злокачественного новообразования прямой кишки и определения дальнейшей тактики лечения.

IV Анамнез жизни

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными, сырьем животного происхождения, пребывание в эндемических и/или эпизоотических очагах, укусы насекомых или животных, употребление сырой воды, подозрительных продуктов, переливание крови и ее компонентов, травмы, ожоги, раны, инъекции и другие манипуляции отрицает;

Covid-19: не болела, не вакцинирована (медотвод), ПЦР от 10.11.21 – отрицательный, КТ ГК без патологии.

 Наследственный анамнез: отец перенес инфаркт до 65 лет.

Гинекологический анамнез Менопауза с 55 лет.

Аллергоанамнез не отягощён.

Операции, травмы: артроз коленного сустава.

Вредные привычки алкоголь не употребляет, курение отрицает, наркотики отрицает.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное.

Состояние при поступлении:

Психический статус: состояние сознания ясное.

Телосложение: нормостеническое, питание умеренное.

Рост 170 см, вес 75 кг, ИМТ 25.95 кг/м2.

Кожные покровы: чистые, цианоза нет, нормальной влажности, видимые слизистые физиологического розового цвета, подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно.

Отеки: генерализованные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Т = 36.4 С.

Мышечная система: нормотонус, мышцы развиты умеренно.

Костно-суставная система: без патологии.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно над легкими нормальное везикулярное дыхание, ЧДД 17 движений в минуту.

Сердечно-сосудистая система: АД = 110/70 мм.рт.ст., ЧСС = 70 ударов в минуту, Пищеварительная система: язык чистый, печень перкуторно не увеличена, живот мягкий, стул не регулярный, понос, кал с примесью крови и слизи.