Рак слепой кишки с T3N1M0

Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева

Кафедра: Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии до и последипломного обучения

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание – Рак слепой кишки с T3N1M0; токсико-анемическая форма; гистологически высокодифференцированная аденокарцинома.

Осложнения основного заболевания – гипохромная анемия.

Сопутствующие заболевания – ИБС: стенокардия 3 ФК; Гипертоническая болезнь IIстадии, 3 степени повышения АД, риск 4; Сахарный диабет II типа;

Операция: Лапаротомическая гемиколэктомия справа с наложением илиотрансверзоанастомоза и дренирование брюшной полости, 23.10.2023.

Выполнил: студент 6 курса, ЛД1, 9-группы

Айдаров Максатбек

Проверил: Назарбеков Даул Колаевич

Бишкек 2023 г.

ФИО –  Рыскулов А. Н.

Возраст и дата рождения - 67 лет (1947 г. р.).

Профессия, место работы – пенсионер.

Место жительства – г. Кант..

Дата и время поступления в стационар – 21.10.2023 09:08.

Диагноз направившего учреждения – Кансар слепой кишки.

Клинический диагноз:

        Основное заболевание – Рак слепой кишки с T3N1M0; токсико-анемическая форма; гистологически высокодифференцированная аденокарцинома.

        Осложнения основного заболевания – гипохромная анемия.

        Сопутствующие заболевания – ИБС: стенокардия 3 ФК; Гипертоническая болезнь IIстадии, 3 степени повышения АД, риск 4; Сахарный диабет II типа;

        Операция: Лапаротомическая гемиколэктомия справа с наложением илиотрансверзоанастомоза и дренирование брюшной полости, 23.10.2023.

Дата выписки – 03.11.2023.

        ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Нарушения стула (диарея и запор, сменяющие друг друга, без посторонних примесей). Слабость, быстрая утомляемость. Похудание на 10 кг за последние 1,5 – 2 мес.

        История заболевания (anamnesis morbi).

На протяжении последних 5 лет отмечал приступы загрудинных болей (около одного эпизода в год). 5 лет назад начал отмечать изменение характера и локализации болей при приступе (боли по ходу пищевода, а не за всей поверхностью грудины).

В сентябре 2023 г. приступы возникают по несколько раз в день и при минимальной физической нагрузке.

15 сентября был госпитализирован в отделение «ИБС» НЦКиТ им. М. М. Миррахимова, где был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия 3 ФК; Гипертоническая болезнь

II стадии, 3 степени повышения АД, риск 4; Сахарный диабет II типа. По результатам ОАК: Hb  = 65 г/л. Было произведено внутривенное переливание 500 мл крови. В ходе обследования был выявлен рак прямой кишки, был консультирован онкологом и переведен в НЦОиГ с диагнозом Рак слепой кишки (подтвержден результатами МСКТ органов брюшной полости).

        История жизни больного (anamnesis vitae).

Родился в г. Кант, в срок. Рос и развивался нормально.

С 18 до 33 лет служил в армии. С 33 лет – инженер по автотранспорту, начальник

автоколонны дальнобойщиков. Пенсионер с января 2019 г. Профессиональные вредности

отрицает.

Питание регулярное, соблюдает диету (сахарный диабет), употребляет в пищу мало

фруктов и овощей. Семейное положение – женат. Одни ребенок (сын).

Братьев и сестер не имеет.

Отец умер в возрасте 70 лет.

Мать умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония; с 2003 г. – сахарный диабет

II типа, инсулинзависимый (с 2006 г.); ИБС: стенокардия 3 ФК; гипертоническая болезнь

II стадии 3 степени повышения АД, риск 4.

Наследственность:  отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курение (в течение 50 лет; сейчас – 12 сигарет в день (ИК=30)); алкоголь, наркотики – отрицает.

        СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Данные объективного обследования:

        Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Вес – 88 кг, рост – 182 см. Тип телосложения – гиперстенический.  Кожа бледная, сухая, без высыпаний. Волосяной покров развит по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета.