Пороки сердца у беременных

Литературный обзор: «Пороки сердца у беременных»

Алматы 2019

Введение

Биологические механизмы, лежащие в основе половых различий в риске сердечной недостаточности еще не вполне ясен . Цель этого обзора состояла в том, чтобы представить обзор имеющихся данных о связи между репродуктивными факторами и риском сердечной недостаточности у женщин.

 Клинические данные беременных женщин с заболеваниями сердца были получены с целью обеспечения вклада в местные рекомендации по консультированию и управлению.

 Исследования риска беременности у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) в основном исключали беременность у женщин с ранее существовавшей  ИБС.

 Пренатальный скрининг на анеуплоидию претерпел значительные изменения за последние 2 десятилетия. Но до сих пор нет неинвазивного диагностического теста. Поэтому, пренатальные инвазивные процедуры все еще обычно выполняются из-за материнской тревоги. Ассоциация сердечных аномалий и патологических результатов с анеуплоидиями известна давно. Это проспективное исследование было проведено для оценки результатов патологического исследования сердца плода (FCE) у пациентов, подвергающихся диагностическим инвазивным процедурам в связи с материнской тревогой, и для оценки прогностической ценности патологических показателей сердца при аномальном кариотипе.[1]

 Связанные с беременностью заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются до 10% всех беременностей, и заболеваемость увеличивается. Помимо врожденного порока сердца или ранее существовавшей у матери кардиомиопатии, клинический акцент сместился, особенно к перипартальной кардиомиопатии (PPCM), из-за драматического клинического течения состояния и выявления основных механизмов. Таким образом, эта обзорная статья концентрируется на PPCM, который происходит либо в последний месяц беременности, либо в первые 6 месяцев после родов у женщин с ранее здоровыми сердцами. Глобальная заболеваемость сегодня оценивается примерно в 1: 1000 беременностей.[1] Состояние является неоднородным, от легкого заболевания до тяжелой острой сердечной недостаточности с кардиогенным шоком и внезапной сердечной смертью матери. Важными факторами риска являются связанные с беременностью гипертонические осложнения, многоплодная беременность и более высокий материнский возраст.

Анализ:

 Был проведен систематический обзор литературы. В базах данных PubMed и Embase был проведен поиск публикаций по следующим репродуктивным факторам как потенциальным факторам риска сердечной недостаточности у женщин: возраст в менархе, продолжительность и частота менструального цикла, репродуктивная продолжительность жизни, использование контрацепции, синдром поликистозных яичников ( СПКЯ), характеристики беременности (например, паритет), осложнения беременности (например, преэклампсия), индуцированный аборт, история грудного вскармливания, состояние фертильности, использование вспомогательных репродуктивных методов, гистерэктомия, возраст в менопаузе, применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). [2]

 В 2007 году Европейский регистр по беременности и болезням сердца был инициирован Европейским обществом кардиологии. Последовательные пациенты со всеми формами сердечно- сосудистых заболеваний, имеющие беременность, были зачислены с целью изучения исходов беременности. Эта подгруппа когорта включала 151 женщины с легочной гипертензией (ЛГ) либо диагноз катетеризация правых отделов сердца или диагностировать как можно РН с помощью эхокардиографических признаков, с 26%, имеющих легочную артериальную гипертензию (PAH), в трех подгрупп: идиопатический (iPAH), связанные с врожденными пороками сердца (ВПС-тьфу), или связаны с другими заболеваниями (опах), и 74%, имеющие РН, вызванных слева заболевания сердца (ЛРК-ф, п = 112). Средний возраст матери составил 29,2 ± 5,6 года, 37% из них не имели детей. Систолическое давление правого желудочка составляло <50 мм рт.ст. у 59,6% пациентов, 50-70 мм рт. ст. у 28,5% и >70 мм рт. ст. у 11,9%. У более чем 75% пациентов диагноз РН был поставлен до беременности. Материнская смерть до 1 недели после родов наступила у пяти пациенток (3,3%), при этом еще двое из 78 пациенток, явившихся на обследование (2,6%), умерли в течение 6 месяцев после родов. Самая высокая смертность была обнаружена в ипах (3/7, 43%).[3]

 Во время беременности сердечная недостаточность наступила у 27%. Кесарево сечение выполнено в 63,4% (23,9% в экстренном порядке). Терапевтический аборт был выполнен в 4,0%. Осложнения включали выкидыш (5,6%), смертность плода (2%), преждевременные роды (21,7%), низкий вес при рождении (19,0%) и неонатальную смертность (0,7%).[1]

116 женщин с ранее существовавшим ИБС имели 124 беременности, в том числе одну двойную. У них была 21% вероятность неосложненной беременности (полная беременность без сердечно-сосудистых, акушерских или фетальных / неонатальных осложнений, n = 26). Первичные (ишемические) конечные точки имели место у 9% (n = 11). У женщин с атеросклерозом было больше сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с беременностями у женщин с другой патологией для ИБС (50% против 23%, P = 0,02), но не было значительной разницы в возникновении первичных конечных точек (13% против 9%, P = 0,53). Были две материнские сердечные смерти (2%), одна из которых произошла на 18 неделе беременности, а другая - в послеродовом периоде. Акушерские осложнения возникли в 58% (n = 65) беременностей, а внутриутробные / неонатальные осложнения - в 42% (n = 47).[4]

 Сто восемьдесят две инвазивные процедуры были выполнены из-за материнской тревоги в этот период. На FCE было обнаружено 29 аномальных результатов. Всего было обнаружено 7 аномальных кариотипов. FCE был аномальным у 5 аномальных кариотипов (71,4%). Наличие большой сердечной аномалии было наиболее прогнозирующим для аномального кариотипа (LR +: 96,67, LR-: 0,34). Не было обнаружено связи между наличием незначительных сердечных аномалий и аномальным кариотипом. Нормальный FCE оказался хорошим прогностическим фактором для нормального кариотипа (LR-: 0,20).[1]

Вывод:

 Смертность в этой группе пациентов с различными формами РН была ниже, чем сообщалось ранее, поскольку специализированная помощь во время беременности и родов была доступна. Однако материнская и фетальная смертность остается непомерно высокой среди женщин с ипах, хотя этот вывод ограничен ограниченным числом. Ранние консультации по контрацепции, риску беременности и исходу плода по-прежнему имеют первостепенное значение.

 Ретроспективно проанализировано двести семьдесят пять беременностей у пациентов с врожденными пороками сердца в 1980-1996 годах. Материнского и перинатального исхода по сравнению в 251 беременности женщин с бледной и 24 беременности женщин с пороке сердца. Врожденные пороки сердца были диагностированы во время индексной беременности у 26,1% пациенток и большинство (88,4%) были в 1 и 2 классах NYHA. Дефект межпредсердной перегородки (27.7%) был самым распространенным поражением у женщин с бледной болезни сердца и большинства при пороке сердца синдром Eisenmenger, 13 из 21 (61.9%). Шестидесяти беременностей произошли у пациентов с прооперированными поражения (бледная, 56; синюшный, 4). Частота абортов (8,3%), мертворождений (13,6%) и малых для гестационного возраста (SGA) (36,4%) была выше при цианотической болезни сердца по сравнению с ацианотической болезнью сердца (мертворождение, 0,8%; SGA, 6,9%). Статистически значимая разница отмечалась в среднем возрасте матери, среднем сроке беременности и среднем весе при рождении при хирургически скорректированных и некорректированных поражениях как при ацианотической, так и при цианотической болезни сердца. У женщины с синдромом Эйзенменгера была 1 Материнская смерть.[5]

 Беременности у женщин с уже существующими болезнями сердца всех классов по nyha связано с повышением материнской смертности и перинатальной заболеваемости. Риск структурных аномалий плода особенно высок у женщин с врожденными пороками сердца.

Ранние преждевременные роды должны быть сбалансированы с высокой частотой госпитализации в отделение для новорожденных.

 Это первое исследование, оценивающее возможности ранних результатов кардиологического исследования плода при анеуплоидиях плода. Это исследование показало, что применение результатов кардиологического исследования плода к генетическому консультированию для скрининга анеуплоидий может быть эффективным с точки зрения предпочтений пациентов относительно инвазивных тестов. Из-за небольшого количества обнаруженных патологических изменений и кариотипов (не для большой исследовательской группы) необходимы дальнейшие исследования в больших исследовательских группах для подтверждения этих результатов.

 Беременность и митральный стеноз остаются сложным явлением и хорошо известной причиной материнской смертности во время беременности и в период внутриутробного развития, если не будут приняты адекватные меры. Хорошая оценка и признание физиологии беременности и ее влияния на ранее существовавший митральный стеноз, а также наличие специализированной многопрофильной команды для лечения таких случаев значительно снижают материнскую и плодовую смертность и заболеваемость. [5]

Литература :

1. Pregnancy outcomes in women with heart disease: Experience of a tertiary center in the Netherlands. (Электронный источник)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25943639

1. Reproductive factors in relation to heart failure in women: A systematic review. (Электронный источник)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29150167

1. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry Of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology. (Электронный источник)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27384461        

1. Pregnancy and congenital heart disease-maternal and fetal outcome.  (Электронный источник)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9761150

1. Reproductive Risk Factors and Coronary Heart Disease in the Women's Health Initiative Observational Study. (Электронный источник) .