Пороки сердца
Автор: ALI-1098 • Апрель 25, 2022 • Реферат • 3,847 Слов (16 Страниц) • 228 Просмотры
Пороки митрального клапана | ||
Стеноз митрального отверстия | Недостаточность митрального клапана | |
Этиология | 100% - следствие ревматического эндокардита (почти все случаи); Обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин в 84% случаев, чаще после латентного течения первичного ревматизма. | Ревматизм до 75% случаев этого порока Реже атеросклероз Затяжной септический эндокардит Склеродермия, дерматомиозит |
Патогенез (изменения гемодинамики) | У человека площадь левого атриовентрикулярного отверстия колеблется в пределах 4-6 . ↓ площади более чем наполовину вызывает заметные гемодинамические изменения. Если площадь составляет 1-1,5 – возникают выраженные гемодинамические изменения.[pic 1][pic 2] Сужение митрального отверстия служит препятствием для изгнания крови из ЛП, поэтому для нормального кровенаполнения левого желудочка, включаются следующие механизмы компенсации:
| Неполное смыкание створок МК обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков (регургитация). Это приводит к накоплению большего, чем в норме, объему крови в ЛП. Большее количество крови поступает и в ЛЖ что приводит к его дилатации и гипертрофии. ЛП испытывает нагрузку объемом => гипертрофии. Порок длительно компенсируется мощным ЛЖ Далее ↑ давление в полости ЛП и ретроградно передается на легочные вены (пассивная (венозная) легочная гипертензия). |
Жалобы | Больные в период компенсации могут длительное время не предъявлять никаких жалоб. | При компенсированном пороке жалоб не бывает, а порок выявляется случайно, во время профилактического осмотра. При ↓ сократительной способности ЛЖ и пассивной легочной гипертензии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге – приступы сердечной астмы и одышка в покое. Может быть позднее кашель сухой или с мокротой с примесью крови. Часто наблюдаются боли в области сердца (по характеру: ноющие, давящие, колющие, связь их с физической нагрузкой не всегда четко обнаруживается). |
Осмотр общий | Facies mitralis - на фоне бледной кожи румянец щёк, цианоз кончика носа и ушей. | Внешний вид больных чаще без особенностей. При нарастании застойных явлений в малом круге – акроцианоз вплоть до facies mitralis |
Осмотр ГК | Часто наблюдается выпячивание грудной клетки «сердечный горб», захватывающий нижнюю область грудины – связано с гипертрофией и дилатацией ПЖ. Отсутствие верхушечного толчка, так как ЛЖ оттеснен ПЖ. | При значительной регургитации – сердечный горб (вследствие гипертрофии ЛЖ). Верхушечный толчок локализуется в V м/р кнаружи от левой срединоключичной линии. В III-IV м/р слева от грудины, а так же в эпигастрии – пульсация, за счет гипертрофированного ПЖ. |
Пальпация | Усиленная пульсация правого желудочка (сердечный толчок). Определение на верхушке сердца диастолического дрожания – «кошачье мурлыканье». Усиленная пульсация во II м/р слева от грудины. В.С. Нестеров - симптом «2х молоточков» | Усиленный и разлитой верхушечный толчок с локализацией в V м/р кнаружи от левой срединоключичной линии. Усиленная пульсация в III-IV м/р слева от грудины и в эпигастрии (на высоте вдоха) – сердечный толчок. |
Перкуссия | В период компенсации изменений нет. Относительная тупость сердца увеличена:
Митральная конфигурация сердца. | Увеличение границы относительной тупости влево, увеличение вверх за счет гипертрофированного ЛП (его ушка). |
Аускультация | Усиление I тона на верхушке (хлопающий) за счет быстрого сокращения левого желудочка (мышечный компонент) На верхушке выслушивается после II тона тон открытия митрального клапана, который появляется через 0,08- 0,11с (митральный щелчок) Хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана дают трехчленный «ритм перепела». Во II м/р слева от грудины – акцент II тона на легочной артерии, часто в сочетании с его раздвоением, за счет повышения давления в легочной артерии. Выслушивается диастолический шум; протодиастолический шум в начале диастолы после ТОМК. Этот шум убывающий, различной продолжительности. По тембру звучания – низкий, рокочущий. Он выслушивается на ограниченном участке на верхушке. Выслушивается лучше в положении лежа на левом боку, при задержке дыхания на фазе выдоха. Пресистолический шум возникает в конце диастолы за счет активной систолы предсердий. При развитии мерцательной аритмии этот шум исчезает. Этот шум короткий, грубый, скребущий. Заканчивается хлопающим I тоном Пульс несколько меньше, чем в норме наполнения в результате уменьшения сердечного выброса. Нередко возникает мерцательная аритмия как следствие дилатации левого предсердия, дистрофии и склерозирования его мускулатуры. Нередко pulsus differens - пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой – за счет сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. АД – имеет место тенденция к снижению систолического давления. | I тон ослаблен или полностью отсутствует (нарушение механизма захлопывания митрального клапана, отсутствие периода замкнутых клапанов). Появление систолического шума (вследствие регургитации). Тембр шума – мягкий, дующий или грубый. Выслушивается лучше всего на верхушке сердца. Усиливается при выслушивании больного на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха, проводится в левую аксиллярную область, а также вдоль левого края грудины III-IV м/р. Систолический шум занимает часть систолы или всю систолу (пансистолический). Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем тяжелее митральная недостаточность. Пульс и АД не изменяются |
R-графия | Сглаживание талии сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличенного ЛП. В первой косой или левой боковой проекции выявляется увеличение ЛП, которое смещает контрастированный пищевод вправо и назад. Отклонение пищевода по дуге малого радиуса (не более 6 см). | В передне-задней проекции закругление 4 дуги на левом контуре сердца. Выбухание 3 дуги левого контура. ↑ ЛП, особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где ЛП смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (более 6 см). Из-за резкого увеличения ЛП и атрофических изменений клетчатки средостения пищевод приобретает чрезмерную подвижность. При этом в течение одной рентгеноскопии он может изменять свое положение. Это явление носит название «соскальзывания» пищевода с ЛП |
ЭКГ | Признаки гипертрофии ЛП – появление двухвершинного зубца Р в отведениях I, aVL, V4-6 , причем вторая вершина обусловлена возбуждением ЛП. Признаки гипертрофии ПЖ – отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании со смещением интервала S-T и изменением зубца T в отведениях aVR, III - возрастание в правых грудных отведениях зубца R, а в левых зубца S. | В более выраженных случаях признаки гипертрофии ЛП, признаки гипертрофии ЛЖ.
|
ЭХОКГ | Однонаправленное движение передней и задней створок МК вперед. ↓ амплитуды движения передней створки. Расширение ПЖ. Фиброз и кальциноз створок МК. | Дискордантность хода передней и задней створки ↑ скорости движения передней створки Признаки фиброза, а иногда кальциноза передней створки, ↑ максимального размера ЛП и диастолического размера ЛЖ Доплер-ЭХОКГ – турбулентный систолический поток крови в полости ЛП. |
...