История болезни педиатрического больного

          История  болезни педиатрического больного

 ПМ -01 «Диагностическая деятельность»

 МДК «Пропедевтика в педиатрии»

 ПМ -02 «Лечебная деятельность»

 МДК   «Лечение пациентов детского возраста»

Алексинский Дмитрий Сергеевич 33/1 группа             Немирова Лариса Андреевна

Ф.И.О студента, группа                                                  Ф.И.О Методического          

                                                                                                         руководителя

                История Болезни ребёнка

Фамилия, имя ААА

Возраст (указать дату рождения) 7.03.18 (2мес)

Национальность Армянин

Поступил 12.05.18

Выписан _________________________________________

Клинический диагноз:
основной ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, линейный перелом  правой теменной кости без смещения отломков
сопутствующие заболевания: отсутствуют

Анамнез жизни.

А)  Сведения о течении беременности и родов у матери,

Ребёнок от первой беременности, протекавшей без осложнений, питание матери во время беременности полноценное, дополнительно витаминов не получала. Болезней во время беременности не отмечает.

Роды срочные 39 недель, нормальные, ребёнок массой 3,5кг, окружность головы: 35см, окружность груди:33см, закричал сразу, крик громкий, приложен к груди сразу после рождения, грудь брал нормально. Физиологическая убыль веса 200г. Из роддома мать с ребёнком выписалась на третий день. Вес ребёнка при выписке:3,3кг .Пуповина отпала на 4 день. Пупочная ранка заживала нормально

Б) Сведения о вскармливании.

До настоящего времени находился на грудном вскармливании, питается регулярно в свободном режиме. На искусственном вскармливании не был. Питается 8-10 раз в сутки. Аппетит хороший.

В) Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

В 2 месяца начал держать голову, улыбается с 1 мес. Прибавка роста и веса нормальная. Прибавка роста по 3см/мес, прибавка массы 700г/мес. Ребёнок растёт и развивается соответственно возрасту. Гулить начал в 2 месяца. Детские учреждения не посещает. Сон спокойный, засыпает сразу, продолжительность ночного сна 8-9 часов, дневной сон -5 часов. Ночные мочеиспускания до 3 раз.

Г) Воспитание     ребенка.

Ребёнок воспитывается в домашних условиях. За ребёнком ухаживает мать и отец, режим дня нормальный, предпочитает яркие игрушки, создающие много шума (погремушки и тд). Бытовые условия и условия среды удовлетворительные.

Д) Перенесенные  заболевания.

Перенесённых заболеваний со слов матери нет, туберкулиновая проба не ставилась

Е) Аллергологический     анамнез.

Аллергологический анамнез спокоен

Ж) Эпидемиологический анамнез.

Прививки получал в соответствии с календарём прививок: Гепатит В, Туберкулёз, контакта с туберкулёзными больными и с инфекционными больными не отмечено.

З) Сведения о состоянии здоровья родителей ребёнка и его ближайших родственников.

Возраст родителей: Отцу 29 лет, матери 24 года, состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не отмечают, не курят, алкогольные напитки употребляют в небольшом количестве.

У матери в анамнезе одна беременность, завершилась срочными родами. Других детей в семье нет. Наследственность не отягощена.

Анамнез болезни.

Поступил 12.05.18, мама ребёнка предъявила жалобы на беспокойство ребёнка и на факт травмы: ребёнок упал с дивана. Травма получена за несколько часов до поступления. По недосмотру матери ребёнок упал с дивана на пол и ударился головой. Со слов матери после падения сразу заплакал. В последующем ребёнок стал беспокойным, рвоты не было, отказывался от еды. Вызвана бригада СМП, доставлены в ХО ОДКБ, госпитализированы.