ИБС, Стенокардия напряжения, ФК-3, Кардиосклероз атеросклеротический, ХСН – 2а
Автор: StepaN lpklopkop • Ноябрь 10, 2018 • История болезни • 3,329 Слов (14 Страниц) • 2,321 Просмотры
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко
Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой: Провоторов В.М.
Преподаватель: Воробьев Н.Т.
Медицинская карта
Масленников Иван Михайлович
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Кардиосклероз постинфарктный и атеросклеротический. Перманентная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. риск 4.
Осложнения: ХСН - IIA. ФК - III
Куратор:
студент стоматологического факультета
4 курса 8 группы
Минин М.Г.
Воронеж 2013
- Паспортные данные:
- Ф. И. О.: Масленников Иван Михайлович
- Возраст: 65 лет 16.08.1947
- Пол: мужской
- Национальность: русский
- Образование: среднее техническое
- Место работы: пенсионер
- Домашний адрес: г. Воронеж Октябрьская д. 204
- Дата поступления: 26. 06. 2017
- Диагноз направившего учреждения: ИБС. Аритмический вариант.
- Диагноз при поступлении: ИБС, Стенокардия напряжения,
ФК-3, Кардиосклероз атеросклеротический, ХСН – 2а .
- Жалобы:
На момент поступления больного беспокоили усиливающиеся, давящие, сжимающие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглицерина, валидола, корвалола. Больного беспокоило ощущение «перебоев в работе сердца, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, возникающее при незначительной нагрузке и в покое, отеки на ногах. Также он предъявлял жалобы на слабость, головокружение, головную боль.
- История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 1995 года с момента получения 2 гр. инвалидности. С того момента стал отмечать повышение давления до 260/ 180 , ощущение «перебоев в работе сердца». Ежегодно получал курсы лечения в плановом порядке и по скорой помощи. Ритм не был установлен. Позже стали беспокоить тупые, давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку.
В течение последних трех лет отмечает появление одышки и сердцебиения при минимальной физической нагрузке. 3-4 раза в год получает стационарное лечение. Дома принимает индапамид, адельфан. Приступы боли дома купирует приемом андипала, нитроглицерина, валидола, корвалола.
Наблюдалось усиление и учащение болей, ухудшение общего состояния организма. Больной находился на учете у участкового врача в районной поликлинике, не раз лежал в стационаре.
Непереносимости каких-либо лекарств и процедур не наблюдалось.
В день курации, со слов больного, самочувствие несколько лучше, чем при поступлении в стационар.
- История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился 16 августа 1947 года в Воронеже. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия, питание в семье были хорошие. В детстве переболел ангиной, корью, краснухой, ОРВИ.
Пошел в школу, учился хорошо. Трудовую деятельность начал, работая газоэлектросварщиком. В настоящее время на пенсии.
Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет жареную и жирную пищу. Проживает в городе. Пребывание на воздухе регулярное.
Перенесенные заболевания: Вирусными и простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь.
Наследственный анамнез не знает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными в течение последних 3 недель не находился.
- Настоящее состояние больного.
- Общий осмотр больного.
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: лежа.
...