Гострий апендицит
Автор: artur.pirizkov • Ноябрь 11, 2023 • История болезни • 1,605 Слов (7 Страниц) • 138 Просмотры
Схема історії хвороби
I. Титульний лист
1. Паспортні дані Гайченко Анастасія Вячеславівна, стать жіноча, 29р, медична сестра ТОВ Сінево Україна, м. Миколаїв. вул. Остапа Вишні 109,Час надходження: 7.11.2023 ,ДЗ при госпіталізації: гострий апендицит
II. Дані суб’єктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
2. Скарги хворого на інтенсивний біль в нижніх відділах живота праворуч , нудоту, одноразове блювання, озноб, слабкість, загальне нездужання.
3. Спомин про стан інших органів та систем б/о
4. Історія хвороби вважає себе хворою з 5.11.23 коли вранці виник біль в епігастрії, випила таблетку Нош-пи, яка не принесла полегшення. Поступово біль змістився в праву клубову область, носив постійний, інтенсивний характер. З’явився озноб, слабкість, загальне нездужання, нудота, одноразове блювання. 7.11.2023 звернулась по лікарську допомогу. Була доставлена в ЛШМД та госпіталізована.
5. Історія життя народилася першою дитиною від 1ї вагітності. Пологи фізіологічні в строк. Вага при народженні 4000г, зріст 54 см, фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Зростала відповідно віку. Перенесенні захворювання: ГРВІ, вітряна віспа, лімфаденіт, COVID 19 в 2020 р. Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз в анамнезі відсутні. Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез б/о. Гемо трансфузії не проводилися. Не палить ,не вживає алкоголь.
III. Дані об’єктивного клінічного обстеження
6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд):
- загальний стан середнього ступеня важкості
- стан свідомості ясний
- положення в ліжку вимушене на правому боці
- хода утруднена
- постава неправильна
- вираз обличчя спокійний
- стан шкіри та її додатків чисті, нормального забарвлення
- стан видимих слизових оболонок чисті, нормального забарвлення, вологі
- стан підшкірної клітковини виражена помірно
- стан лімфатичних вузлів не збільшені, рухливі, округлої форми
- стан кісток деформації відсутні
стан м’язів атрофії м'язів при огляді не виявлено
- стан суглобів не болючі, конфігурація не змінена
- стан окремих частин тіла:
- голови деформації, асиметрії, болючості не виявлено
- обличчя вираз обличчя спокійний, шкірні покриви не змінені
- шиї симетрична, без особливостей
- тулуба напруженість в області правої здухвинної ділянки
- кінцівок без особливостей
- статура неправильна
- термометрія 38град. с
7. Система органів диханняЧД 20 за хвилину, не утруднене. Форма грудної клітки нормостенічная, деформації відсутні, при пальпації безболісна, права і ліва половини- рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання. Хрипи відсутні
8. Система органів кровообігу Видимі випинання і пульсації в ділянці серця відсутні.
Пальпаторно. Верхівковий поштовх визначаеться у V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.
Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості дещо розширені вліво.
Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 93 удари за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 120/80 мм. рт. ст.
9. Система органів травлення . Язик сухий, обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені.
...