Внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией в S9-S10

ФГБОУ ВО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор И.Г. Меньшикова

Преподаватель: к.м.н. Е.В. Магаляс

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Аникин Иосиф Аркадьевич

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией в S9-S10. Средней степени тяжести. ДН 11 степени.

Куратор: студент Лепин Владислав

лечебного факультета

 группы 314

г.Благовещенск, 2021 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Аникин Иосиф Аркадьевич

Возраст: 43 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Профессия: Сантехник

Место работы: УК “Аист”

Место жительства: Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, дом 45, кв.28.

Дата поступления в стационар: 2.05.2021  20:23

Время курации: с 03.05.2021г.  по  06.05.2021г.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боли в грудной клетке справа , кашель со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве в течение дня, на одышку смешанного характера  при физической нагрузке, на чувство удушья, на повышение температуры тела до 38,4С, снижение аппетита, головную боль, слабость.

В день курации больной предъявляет жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, температуру тела 38,4С, слабость, головную боль.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(anamnesis morbi)

Первые симптомы проявились с 26.04.2021, когда после переохлаждения появились: першение в горле, сухой кашель, повышение температуры до 37,8. К врачу не обращался. Самостоятельно не лечился. Затем появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты,  повышение температуры тела до 38,8 градусов, возникла отдышка при физической нагрузке. Через пару дней возникло постоянное чувство нехватки воздуха. Больной вызвал СМП, так как не в состоянии совершать физические нагрузки без появления одышки и чувства нехватки воздуха. СМП был доставлен в пульмонологическое отделение городской клинической больницы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(anamnesis vitae)

Родился 15.01.1978 года, в городе Благовещенск. Рос здоровым ребёнком. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошёл в школу. После окончания школы поступил в технический колледж, специальность-сантехник.  

Условия труда - удовлетворительное. Условия жизни - благоприятные. Курил на протяжении 35 лет по 15 сигарет в день.

Злоупотребление алкоголем отрицает. Употребление наркотиков отрицает. Наследственность отягощена: отец  страдал ХОБЛ.

В контакте больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями- отрицает.  

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Наличие аллергических заболеваний у себя и у родственников отрицает. Аллергических реакций в виде сыпи, покраснений, зуда при введении медикаментов нет. Переливаний крови и ее компонентов не производилось.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(status praesens)

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, настроение подавленное, поведение адекватное, положение ортопноэ, осанка ровная. Телосложение нормостеническое. Рост 177 см, вес 62 кг. ИМТ=19,9.Температура 38 градусов. Кожа и слизистые оболочки чистые, зев гиперемирован акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Скелетная мускулатура развита удовлетворительно, мышечный тонус сохранен.  Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.