Хроническая обструктивная болезнь легких

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапии педиатрического факультета

Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Сироткина А.М.

Преподаватель: асс. Хабарова И.В.

История болезни

Корнева Сергея Борисовича, 64 лет

Клинический диагноз:

Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких: смешанный фенотип, крайне тяжелое течение, выраженные клинические симптомы с частыми обострениями, группа D

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени    

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск 4. Ожирение II степени, экзогенно – конституциональное.

Куратор: студентка 5 курса

педиатрического факультета

9 группы

Поливанова И.И.

Дата начала курации: 06.02.2017

Дата окончания курации: 09.02.2017

Ярославль 2017

Паспортная часть

1) Ф.И.О: Карасев Сергей Борисович

2)Возраст: 40 лет

3) Пол: Мужской

4) Место работы: электромеханик

5) Домашний адрес: г. Ярославль

6) Дата поступления: поступил  4.04.2017 планово

Жалобы

На момент поступления: на приступы удушья,  периодический кашель с незначительным выделением слизистой мокроты преимущественно в первой половине дня.

 На момент курации: одышку при незначительной физической нагрузке (затруднен вдох - инспираторная), утренний кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой.

Заключение: на основании жалоб можно предположить заболевание легочной системы и выделить следующие синдромы: синдром  бронхиальной обструкции (приступы удушья, инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, утренний кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой), синдром бронхита (периодический кашель  с незначительным выделение слизистой мокроты преимущественно в первой половине дня), синдром дыхательной недостаточности (одышку при незначительной физической нагрузке).

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 35 лет, когда впервые появились первые симптомы заболевания – кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты преимущественно в утренние часы. На фоне периодических ОРВИ кашель усиливался, мокрота  приобретала слизисто-гнойный характер, количество ее значительно увеличивалось. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался.

В 2009 году (пациенту было 56 лет) в ходе профилактического осмотра было выявлено нарушение функции внешнего дыхания. Проходил стационарно обследование и лечение в виде ингаляций Симбикортом (дозировку не помнит). На фоне лечения и отказа от курения кашель стал меньшей интенсивности, мокрота слизистого характера стала отделяться в скудном количестве.

В период  с 2009 по 2011 год пациент постоянно принимал препараты, состояние было стабильно.

С 2011 года ( пациенту было54 года) стал отмечать одышку экспираторного характера при  значительной физической нагрузке. Постепенно стала снижаться толерантность к физической нагрузке. Одышка стала беспокоить при незначительной физической нагрузке и в покое. Стали возникать обострения в виде приступов удушья, сначала раз в полгода, затем раз в 2-3 месяца. В ходе каждого приступа больной был экстренно госпитализирован в стационар, где ему проводилось обследование и лечение ( Симбикорт, Беродуал, антибиотикотерапия – дозировку не помнит). Лечение временно приносило положительный результат, но через некоторое время приступы удушья вновь возобновлялись.