ХОЗЛ, група В, Gold 3 (тяжкий ступінь), інфекційне загострення

Вінницький національний медичний університет

імені М.І. Пирогова

Кафедра внутрішньої медицини №1

 Завідувач кафедри: Станіславчук М.А

Викладач: Заічко К.О

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: Грущенко Олекландр Іванович

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Основний: ХОЗЛ, група В, Gold 3 (тяжкий ступінь), інфекційне загострення.      

Ускладнення: ЛН 2 ст, емфізема легень

Супутній: відсутні.

 Початок курації: 20.11.19

Кінець курації: 26.11.19

                      Куратор:  студент 4 курсу, 2-б групи

Сухопер Павло Сергійович

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П.І.Б хворого: Грущенко Олекландр Іванович

Дата народження: 12.05.1959.

Стать: чоловіча

Вік: 60 років

Постійне місце проживання: Томашпольський р-н с. Вапнярка вул. Колгоспна 18

Дата госпіталізації: 19.11.19 12:26

Професія: не працює

Попередній діагноз: ХОЗЛ, група В, GOLD 3 (тяжкий ступінь), інфекційне загострення.  

Клінічний діагноз: ХОЗЛ, група В, GOLD 3 (тяжкий ступінь), інфекційне загострення.  

Ускладнення: ЛН 2 ст., емфізема легень.

СКАРГИ

Кашель протягом усього дня, рідше спостерігається вночі, з невеликою кількістю слизової мокроти, частіше вранці. Під час кашлю і після його закінчення а також при незначному фізичному навантаженні виникає задишка.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Вважає себе хворим протягом 20 років. Хворого турбував кашель протягом усього дня, рідше спостерігався вночі, з невеликою кількістю слизової мокроти, частіше вранці. Під час кашлю і після йгог закінчення виникала задишка. У хворого також виникала задишка при незначному фізичному навантаженні. Пов’язує данне захворювання зі спадковістю та палінням. Не лікувався. 18.11.19 ввечері відчув погіршення стану. Зрану 19.11.19 зверувся в торакальне відділення ВОКЛ ім. М.І.Пирогова за допомогою.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

Ріс і розвивався відповідно до віку і статі. 1959 року народження. Народився третьою дитиною за рахунком. На момент народження мати і батько здорові. Має середню спеціальну освіту. Одружений, має 2 дітей. Працювати почав з 20 років, шофером. Житлові умови - хороші. Захворювання перенесені в дитинстві: часті простудні захворювання. Чи проводилися профілактичні щеплення не пам'ятає.

Шкідливі звички: паління, алкоголізм.

Спадковий анамнез: вважає що в батька також було ХОЗЛ

Харчування нормальне, регулярне. Хворобу Боткіна, туберкульоз, жовтяницю, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Напади задишки виникають при незначному фізичному навантаженні.

Загальний стан хворого.

1). Стан задовільний. Температура тіла 36,8 ° С

2). Положення хворого в ліжку - активне.

3). Свідомість ясна.

4). Вираз обличчя - спокійне.

5). Зріст - 179 см . Маса тіла - 79 кг . Статура нормостеніческое. Постава пряма, хода швидка. Індекс маси тіла - 24,65 кг / м.

6). Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. На дотик, шкіра, волога. Шкіра еластична. Висипань на шкірі немає. Нігті випуклої форми, рожевого кольору, без видимих змін. Колір видимих слизових оболонок - блідо-рожевий, висипань немає. Тактильна, больова, температурна чутливість збережена, гіперестезії немає.

7). Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини помірний. Товщина шкірної складки в області нижнього кута лопатки - 1 см . Підшкірно-жирова клітковина при пальпації безболісна. Периферичних набряків немає.

8). Лімфатичні вузли: підщелепні, потиличні, шийні, пахвові, над-, підключичні, - не пальпуються.

9). Опорно-руховий апарат:

- М'язи: розвиток м'язів задовільний. Безболісні. Симетрично беруть участь при русі.

- Кістки: безболісні. При огляді деформацій немає.

- Суглоби: нормальної конфігурації. Припухлість, флуктуація (наявність випоту в суглобах) відсутні. Температура шкіри над суглобами нормальна. Суглоби болючі при обмацуванні і рухах.

...