ХОЗЛ, Gold II, cередній ступінь тяжкості, група В, ЛН ІІ ст

Вінницький національний медичний університет
імені М.І. Пирогова

Кафедра внутрішньої медицини №2

Завідувач кафедри – Шевчук С. В.  

Викладач – Степанюк  Т. В.

І С Т О Р І Я    Х В О Р О Б И

Кащук Петро Павлович

Основний діагноз :  ХОЗЛ, Gold II, cередній ступінь тяжкості, група В, ЛН ІІ ст., інфекційне загострення середнього ступеня тяжкості

Ускладнення: -

Супутній: -

Дата початку курації: 03.11.2022р.

Дата завершення курації: 10.11.2022р.

                                        Студентки  IV курсу 11-А групи

                                        Медичного  факультету №1
Бурдейної Юлії Михайлівни

Паспортні дані

Прізвище, ім’я та по батькові хворого: Кащук Петро Павлович

Вік (повних років): 54 роки.

Професія, місце роботи:  продавець

Стать: чоловіча.

Адреса: Вінницька область, місто Могилів-Подільський, вул. Зарічна, буд. 20, кв7.

Дата госпіталізації: 03.11.2022р.

Діагноз установи, яка направляла пацієнта на госпіталізацію: Хронічний бронхіт, загострення, емфізема  легень, легенева недостатність 1 ст.

Клінічний діагноз:

Основний діагноз : ХОЗЛ, Gold II, cередній ступінь тяжкості, група В, ЛН ІІ ст., інфекційне загострення середнього ступеня тяжкості
Ускладнення  -

Супутній -

 Скарги

Скаржиться на посилення кашлю та  задишки, зміну характеру харкотиння га слизово-гнійний і збільшення кількості мокроти, пітливість, слабкість.

          Кашель хронічний, вологий, продуктивний,  нападами, з’являється 4-5 разів щодня , посилюється при фізичному навантаженні, напад кашлю триває 10-15 хвилин, інтенсивний,  причини кашлю вказати не може, зникає самостійно. Мокротиння слизового-гнійного характеру, сірого кольору, без запаху і домішок, виділяється дрібними порціями (1-2 чайні ложки), з положенням тіла не пов’язана. Не може вказати умови, при яких збільшується, або зменшується кількість мокротиння.

Задишка змішаного характеру, нападами, виникає при помірному фізичному навантаженні (підйом на другий поверх), з періодами доби, року, з кашлем  не пов’язана, зникає у спокої.

Пітливість помірна,  виникає при фізичному та емоційному навантаженні.

Слабкість загальна, помірна, виникає при фізичному навантаженні, під час задишки.

Крім того, відмічає підвищену втомлюваність.

При розпиті за системами додаткові скарги з боку дихальної системи, інших органів та систем відсутні.

 Історія розвитку теперішнього захворювання

 Anamnesis morbi

Вважає себе хворим із 2012 р., коли вперше, після переохолодження, з’явився продуктивний інтенсивний кашель, підвищилася температура тіла до 38,5С. Дільничний терапевт діагностував гострий бронхіт, лікувався амбулаторно (антибактеріальні препарати, сульфаніламіди, бромгексин). Температура тіла нормалізувалася на 3й день лікування, зменшилася інтенсивність кашлю. У подальшому відмічає поступове зростання частоти кашлю, пов’язував це з палінням. За медичною допомогою не звертався, при погіршенні стану лікувався народними засобами (трави, мед). У жовтні 2016 р. знову підвищилася температура тіла до 37,8 С, посилився кашель, з’явилася задишка. Звернувся до терапевта у поліклінічне відділення Могилів-Подільської ОЛІЛ, госпіталізований до терапевтичного відділення ОЛІЛ, проведено рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, загальні аналізи крові, сечі, встановлено діагноз «ХОЗЛ, Gold II, cередній ступінь тяжкості, група В, ЛН ІІ ст.» Лікування: гентаміцин, еуфілін, дексаметазон, бромгексин. Стан хворого покращився: нормалізувалася температура тіла, зменшилася задишка, але кашель продовжувався. Симптоми повільно прогресують.  Загострення турбують хворого з періодичність 1 раз на рік в осінньо-зимовий період.  Останнє загострення спостерігалось в грудні 2021р. Звернувся до стаціонару у зв’язку із розвитком загострення та для подальшого обстеження і лікування направлений до ВМКЛ №2.