Пупочная грыжа
Автор: Gylya22 • Октябрь 4, 2022 • История болезни • 546 Слов (3 Страниц) • 142 Просмотры
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. Паспортные данные:
ФИО: Роговская Татьяна Семеновна
Пол: Женский
Дата рождения: 01.08.1948 (73 года)
Проживает: СПб, Приморский район, Приморский пр., д.25 кв.5
Место работы: Не работающая
Телефон: 89052023357
Кем направлен больной: Пол. отд. №33 поликлиника №49
Кем доставлен: Сам
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: Нет, через более 24 часов после начала заболевания.
Диагноз направившего учреждения: Пупочная грыжа
2. Жалобы: Выпячивания в области пупка, которое увеличивается при напряжении; дискомфорт и неприятные ощущения в области грыжи
3. Анамнез заболевания: Поступает в плановом порядке для планового оперативного лечения. Страдает грыжей в течении 10 лет, за последнее время отмечает появление болей после физической нагрузки. Направлен в ГБ 17 для выполнения планового оперативного лечения.
4. Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: ГБ 2ст. риск 3; ИБС; атеросклеротический кардиосклероз; ХСН 1 фк. ДДЗп, хронический бронхит, вне обострения; сахарный диабет 2 типа, компенсированный.
Операции/травмы: отрицает
Перенесенные заболевания: отрицает
5. Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Лен. Области: нет.
За последние 14 дней посещала общественные места. Контакты с лицами, находящимися под наблюдением или ПЦР-положительными по коронавирусу отрицает. Мазки на коронавирус сдавал – отрицательный. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными больными, сальмонеллез, брюшной тиф, дизентерию – отрицает.
6. Аллергологический анамнез: Аллергия на лекарственные препараты: нет.
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: Алкоголь, курение, наркотические вещества отрицает.
7. Данные объективного обследования:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы: нормальной окраски, умеренно влажные
Видимые слизистые: чистые
Периферические лимфатические узлы: не увеличены, без болезненные
ЧСС уд/в мин 85
Пульс: симметричный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения
АД мм рт. ст. 130/80
Тоны сердца: звучные
Шум: не выслушивается
ЧДД в мин 19
При аускультации: дыхание жесткое
Хрипов нет
Язык: влажный, не облажен
Живот: не вздут
При пальпации: мягкий, безболезненный
Признаков раздражения брюшины: нет
Печень и селезенка не увеличены
Перистальтика: активная
«Шум плеска» не выслушивается
При перкуссии: печеночная тупость сохранена, притупление перкуторного звука в отлогих участках живота нет
Мочеиспускание, диурез: в норме
8. Предварительный диагноз и его обоснование: Пупочная грыжа, на основании жалоб (выпячивания в области пупка, которое увеличивается при напряжении; дискомфорт и неприятные ощущения в области грыжи), симптом кашлевого толчка и исчезновение грыжи в положении лежа.
9. План обследования: 1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. ЭКГ
10. Результаты обследования:
Показатель | Ед. изм. | Норма | У больного |
Лейкоциты (WBC) | 10^9/л | 4-9 | 10,79 |
Эритроциты (RBC) | 10^12/л | 3,8-5,5 | 4,58 |
Гемоглобин (HGB) | Г/л | 120-155 | 130 |
Гематокрит (HCT) | % | 36-42 | 38,6 |
Средний объем эритроцита (MCV) | фл | 80-100 | 84,3 |
Среднее содержание гемоглобина (MCH) | пг | 27-34 | 28,4 |
Средняя концентрация гемоглобина (MCHV) | Г/л | 320-360 | 337 |
Тромбоциты (PLT) | 10^9/л | 150-400 | 212 |
Клинический анализ крови
Результат: Лейкоцитоз, увеличенное СОЭ
Показатель | Норма | У больного |
Цвет | Соломенно-желтый | Светло-желтая |
Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
Белок | 0г/л | 0,0г/л |
Сахар | 0 | 0 |
Реакция | Кислая/слабокислая | Кислая |
Уд.вес | 1,010-1,025 | 1,020 |
Плоский эпителий | 0-3 (в поле зрения) | 0 |
Общий анализ мочи:
...