История болезни грыжа межпозвонковых дисков поясницы

Сведения о больном

Ф.И.О. : Иванов Иван Иванович

Пол :  мужской

Возраст : 30 (10.03.1988)

Домашний адрес : Ростовская обл, , Таганрог

Профессия :

Дата поступления: 01.01.2019

Основные жалобы

Боли в пояснично-крестцовой области, иррадиирующие в правую  ногу (подколенную ямку, Ахиллово сухожилие), усиливающиеся при кашле, чихании, чувство онемения в задней поверхности бедра, пятке, онемение правой стопы в ахилловом сухожилии, невозможность ходить - появление хромоты на правую ногу.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2016 года, когда после физической нагрузки появились вышеописанные жалобы. Обратился к врачу, выполнил МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, 26.10.2018 г. - МР-картина дистрофических изменений поясничнго-крестцового отдела позвоночника, грыж дисков L4-L5, L5-S1. Обратился в  РостГМУ, больной госпитализирован в центр неврологический для оперативного лечения.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Травмы и операции: отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает;

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

Наследственный анамнез: не отягощен;

Хронические заболевания: хронический вирусный гепатит минимальная степень активности, неустановленная степень фиброзных изменений в печени.

Фармакологический анамнез: в данный момент ничего не принимает.

Эпидемиологический анамнез: в течение последних 3-х месяцев в контакте с инфекционными больными не находился, пределы Ростовской области не покидал.

Общее состояние

Общеё состояние средней тяжести, обусловлено выраженным болевым

синдромом, нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 193 см, вес 110 кг. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, умеренно-влажные, без патологических элементов, сыпи.

 Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, подвижные, м/эластической консистенции, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Температура 36,7

Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система: без патологических изменений.

Органы дыхания: дыхание через естественные дыхательные пути.

Ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина при дыхании симметричные. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий - 17 в минуту. Над всей поверхностью грудной клетки аускультативно - везикулярное дыхание, без хрипов.

 Органы кровообращения: ритм сердца правильный, I и II тоны в соответствующих точках, нормальной громкости, ЧСС - 68 уд. в мин. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый с двух сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/70 мм рт ст.

Система органов пищеварения: при осмотре живот симметричный, в дыхании участвует равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. При пальпации печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, безболезненная. Стул со слов регулярный, оформленный без патологических примесей. Мочевыделительная система: со слов мочеиспускания самостоятельные, свободные, безболезненные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Сознание ясное, контактен, адекватен.

ЧМН: обоняние не нарушено, зрение не снижено, зрачки S=D, фотореакция сохранена, конвергенция и аккомодация не нарушены, глазодвижения в полном объеме, ограничения полей зрения контрольно-сравнительным способом нет.

Асимметрии мимической мускулатуры не выявлено, вкус не нарушен. Гипоакузии не выявлено. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. Нистагма нет. Поза анталгическая. Ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях достаточная - до 5 баллов. Тонус и трофика не нарушены. Сухожильные рефлексы :  с верхних конечностей, D-S, с нижних конечностей коленные S=D умеренные, без расширения рефлексогенных зон. Ахиллов рефлекс справа снижен, слева - средней степени живости. Патологических Стопных знаков нет. Выраженный мышечно - тонический синдром в поясничном отделе позвоночника . Симптом Ласега положительны слева с 55° , справа с 25 °.  Нарушения глубоко чувствительности не выявлено, гипестезия в дерматоме L5 справа , вертеброгенный болевой синдром с нарушением функции ходьбы . Болезненность пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. ПНП выполняет