Пептична виразка шлунка, активна фаза

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. П.І.П-б: Салій Дмитро Йосипович
2. Вік (дата народження) 36р. (11.06.1987р.)
3. Дата госпіталізації 27.10.23р.
4. Місце проживання м. Нововолинськ, вул. Святого Володимира 12
5. Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається) водій - далекобійник
6. Діагноз при поступленні: Пептична виразка шлунка, активна фаза.

АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)

Скарги : Хворий скаржиться на біль в епігастральній ділянці ниючого, ріжучого характеру, біль не іррадіює, біль виникає через 30-40 хвилин після прийому їжі, виникає почуття дискомфорту. Перераховані вище скарги зникають після прийому омепразолу . Також хворий скаржиться на печію, відрижка повітрям, рясне слиновиділення перед нападом нудоти, втома, загальна слабкість, періодично виникають запори, скаржиться на втрату маси тіла в період загострення.

Анамнез захворювання: Салій Д. Й. вважає себе хворим з 2021 року, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці, виникаючий натще. До лікарів не звертався, болі знімав прийомом омепразолу та но-шпа. Поступово болі посилились, приєдналась печія, відрижка повітрям, напади нудоти. Звернувся до лікаря, при обстеженні (ФГДС, рН – метрія) виявлено гіперацидний гастрит. Лікувався амбулаторно, стан його покращився, була введена в стадію ремісії. Різке погіршення стану з’явилося місяць тому, коли після стресу знову виникли болі в епігастральній ділянці, але характер їх змінився, вони виникали через 30-40 хвилин після вживання їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорту.

Анамнез життя:

Фізичний і розумовий розвиток: відповідає віковій нормі, гармонійний.

Навчання і трудова діяльність : має вищу освіту, після закінчення університету почав свою трудову діяльність водієм – далекобійником (у 26 років), закінчив університет у 2013 році. Матеріально-побутові умови: зі слів пацієнта, задовільні.

Сімейний анамнез: неодружений, дітей немає.

Перенесені захворювання у хронологічному порядку: кір, краснуха, вітряна віспа,гострий фронтит.

Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує.

Спадковий анамнез: обтяжений по батьківській лінії. Перфоративна виразка шлунка у батька, амати хворіє на ІХС.

Шкідливі звички : паління, зловживання алкоголем (попередній стаж 6 років паління). Вживання наркотиків заперечує. Кавою і чаєм не зловживає.

Алергологічний анамнез: не обтяжений. Непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, сироваток, підвищену чутливість до їжі, запахів хвора не відзначає. Реакцій на переливання крові, введення вакцин, сироваток не було.

ТЕПЕРІШНІЙ СТАН

Загальний огляд:

Загальний стан: задовільний.

Свідомість: ясна.

Положення: активне.

Будова тіла: правильна. Конституція: нормостенічна. Постава: пряма.

Хода: вільна.

Зріст: 186см; Маса тіла(вага) 76кг; Індекс маси тіла 22

Шкіра: блідо-рожева, волога; еластичність збережена; тепла; висипання відсутні.

Видимі слизові: блідо-рожева, сухість і крововиливи відсутні.

Підшкірно-жирова клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 2 см. Відкладення жиру по чоловічому типу.

М'язи: розвинені добре; тонус: збережений;

Набряки: відсутні.

Кістково-суглобова система: без помітних змін, конфігурація суглобів не змінена, рух в суглобах в повному обсязі, деформацій скелета немає.

Лімфатична система: периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, безболісні.

Детальний огляд:

Система органів дихання

Дихання носом: вільне, виділення відсутнє.

Характер: середньої глибини.

Вираженість надключичних та підключичних ямок: помірно.

Форма грудної клітки: нормостенічна.

Участь в акті дихання: однакова участь обох половин.

Хребет: збережені фізіологічні вигини.

Тип дихання: змішаний Задишка: відсутня Частота дихальних рухів на 1 хв.=18/хв.