ОРВИ: грипп, типичное течение, среднетяжелая, неосложненная

Кыргызская государственная медицинская академия им.Ахунбаева

Кафедра детских инфекционных болезней

Заведующий кафедрой: Джолбунова З.К.

История болезни

Ф.И.О больного: Урозбаев А.У.

Клинический диагноз

Основное заболевание: ОРВИ: грипп, типичное течение, среднетяжелая, неосложненная

Куратор: Табалдиева Жамиля 12гр, ЛД1, 5к

Преподаватель: Буханцева О.С.

г.Бишкек, 2022 г.

I. Паспортная часть:

Ф.И.О:  Урозбаев Алтынбек

Дата рождения: 26.12.2017                         Возраст: 4 года 11 месяцев

Пол: мужской

Место жительства: Баткенская обл., а. Кара-Бак, ул. Ынтымак 14

Посещает детское учреждение: детский сад

Дата поступления: 05.12.2022                                     Время:  13:30

Кем был направлен пациент: самообращение

Жалобы при поступлении: со слов матери жалобы на повышение температуры до 38,5-39 °C, кашель, вялость и общую слабость.

II. Anamnesis Morbi

Со слов матери ребенок заболел 2 дня назад (05.12.2022) после посещения детского сада. Заболевание началось остро, с повышения температуры до 38,5-39 °C. Ребенок стал вялым, появился сухой кашель. Дома мама давала парацетамол для снижения температуры. Состояние ребенка не улучшилось, поэтому семья обратилась в РКЦИБ.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными был в детском саду около 4х дней назад. Заболел одновременно с младшим братом.

III. Anamnesis Vitae

Беременность – 2, ребенок – 1. Роды были в срок, самостоятельные. Вес при рождении: 3200 гр., рост при рождении: 51 см. Патологии периода новорожденности: отрицают. Физическое и психическое развитие - соответствует возрасту. Получала грудное вскармливание, прикорм был введен с 6 мес.

Семейный анамнез: наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных заболеваний отрицают.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: -

Перенесенные хирургические вмешательства: -

Получены все плановые прививки

Перенесенные инфекционные заболевания: -

Аллергический анамнез: популяция А

Факторы риска: отрицательные

IV. Status praesens morbidus 

Общее состояние: средне-тяжелое         Положение: активное

Сознание: ясное.

Температура тела: 38,8[pic 1]

Телосложение: правильное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания.

Рост: 110 см.                      Вес: 20 кг.                            ИМТ: 16,5 кг/[pic 2]

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, обычной влажности, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно.

Мышцы: мышечный каркас, мышцы бедер умеренно развиты. Тонус сохранен, симметричен. Болезненность: отсутствует

Лимфатические сосуды: видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-суставная система: форма головы - округлая. Швы и роднички - закрыты полностью. Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет. Форма грудной клетки - цилиндрическая. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Гаррисонова борозда - не выражена. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.