Контрольная работа по "Медицине"

1. Клиническая задача № 1

Больной Ж., 40 лет, житель сельской местности. Заболел остро 3 дня назад, повысилась температура тела до 39.0°С, беспокоили мучительные головные боли, особенно в височных областях, жажда, сухость во рту, боль в животе и поясничной области, появилась рвота. При осмотре выявлены гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, точечные кровоизлияния на мягком нёбе, петехиальная сыпь на боковых на боковых поверхностях грудной клетки. В лёгких без патологии, пульс 66 уд/мин, АД=90/60 мм.рт. ст. Язык суховат обложен. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по пояснице болезненно. Менингиальных явлений нет. Сократилось количество выделяемой мочи.

1. Диагноз?
2. На какие стороны эпиданамнеза обратить внимание?
3. Назвать возможные специфические осложнения.

Ответ:

1. Диагноз: ГЛПС, олигоурический период (? может быть и переход и лихорадочного периода в олигоурический период, т.к. у больного сократилось количество выделяемой мочи, болезнь прогрессирует)

2. Со стороны эпид.анамнеза всё достаточно скудно, всё что у нас есть, так это то, что он - сельский житель + само заболевание манифестировало 3 дня назад с повышением температуры тела до фебрильных цифр (39 градусов) – всё это указывает на клинику олигоурического периода ГЛПС –он развивается на 3-4-й дни - остро, температура тела до 38-40 градусов, боли в мышцах и голове. Жажда, сухость, нечеткость зрения ("сетка" перед глазами).

Объективно: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудовсклер и конъюктив, гиперемия шеи и верхней части грудной клетки. Тахикардия сменяется брадикардией, развивается артериальная гипотензия. С первых дней болезни боли в пояснице, отмечается положительный симптом поколачивания, рвота. + у нашего больного сократилось количество выделяемой мочи! Совокупность всех признаков и указывает на ОЛИГОУРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

3. ИТШ, ОПН, разрыв почки, отек мозга, массивное кровотечение, геморрагический инсульт, пневмония, пиелонефрит

1. Клиническая задача № 2

Больная С., 16 лет, поступила в инфекционное отделение на 6-ой день болезни. Предъявила жалобы на слабость, боли в суставах и поясничной области, изменение цвета мочи.

Заболела остро, повысилась температура да 38°С, которая оставалась на таких цифрах да поступления. На 2-3 день болезни появились боли в суставах кистей рук и суставах нижних конечностей, появилась мелкоточечная сыпь, локализующаяся на груди, внутренней поверхности рук и бёдер. Моча приобрела тёмную окраску. На 4-5 день заболевания обнаружена желтушная окраска склер и кожных покровов.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в контакте с больными вирусными гепатитами не была. Установлено, что больная работает в теплице, в помещениях много грызунов.

1. Сформулировать диагноз.
2. Составить план лабораторных исследований для уточнения диагноза.
3. Лечение.

Ответ:

1. Диагноз: Псевдотуберкулёз, смешанная форма (сочетание желтушной, артралгической и экзематозной форм)

2. Диагностика:

а. Бактериологический метод – рост на среде Серова (фосфатно-солевой буфер) в условиях пониженной температуры – сразу указывает на наличие в кале, моче, суставной жидкости бактерий Yersiniapseudotuberculosis.

б. Серологические методы – реакция агглютинации, РНГА, ИФА, РСК кала, мочи, суставной жидкости

в. Молекулярно-генетические методы – ПЦР кала, мочи, суставной жидкости (ну если у нас совсем богатая больница:D)

3. Лечение:

А. Этиотропное лечение – фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения

Б Патогенетическая и симптоматическая терапия – дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, физ.раствор внутривенно) + десенсибилизирующая терапия (ангигистаминные препараты 2 поколения) + общеукрепляющая терапия + пробиотики

1. Клиническая задача №3

Больная Ж., 42 лет, банщица. Поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на сильную головную боль, общую слабость, высокую температуру бессонницу, тревожные сновидения, сухость во рту, отсутствие аппетита. Заболела остро 5 дней назад. Появились головная боль, общая слабость, исчез аппетит. Температура в первый день была 37,6°С, на следующий день 38°С, на третий день снизилась до 37,2°, а на четвёртый день вновь повысилась да 38,7°С утром и да 39°C вечером и на этих цифрах держалась все последующие дни. У больной усилилась головная боль, бессонница. Ночью бывают устрашающего характера сновидения.

Эпиданамнез. Больная работает банщицей в городской дезстанции, переносит на санобработку одежду лиц, находившихся в контакте с инфекционными больными. Несколько раз на работе обнаруживала на себе вшей. Инфекционными болезнями не болела, кроме детских инфекций.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Больная контактна. Лицо гиперемировно. Склеры инъецированы. На коже боковых поверхностей грудной клетки и внутренней поверхности рук обильная, полиморфная, розеолёзно-петехиальная сыпь. Температура 38,6°С, пульс 110 уд/мин ритмичный. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст. В лёгких при аускультации рассеянные сухие хрипы, при перкуссии ясный легочной звук.

Язык сухой, обложен сплошным белым налётом, высовывается изо рта с трудом, дрожит. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 2 см, пальпируется селезёнка.

Лейкоцитоз 8,2×109/л, эоз. 0%, пал. 7%, сегм. 70%, лимф.17%, моноц. 6%. Клеток раздражения Тюрка 3%.

1. Какай предварительный диагноз?
2. Какие исследования можно провести больной для установления окончательного диагноза?
3. Чем можно объяснить дрожание языка у больной и затруднение при его высовывании изо рта?
4. Назначьте лечение больной.
5. Наметьте противоэпидемические мероприятия в очаге с учетом, что больная живёт в изолированной квартире с мужем и двумя взрослыми детьми.

Ответ:

1. Диагноз: эпидемический сыпной тиф

2. Серологические методы диагностики: РСК (выявление антител, здесь чисто количество, титр) + РНГА (не только суммарный титр антител, но и принадлежность в различным классам антитела (IgM.IgG)

3. Дрожание языка у больной и затруднение его высовывания – это симптом Говорова-Годелье, он указывает на гипоксическое повреждение продолговатого мозга, а именно корешка подъязычного нерва)

4. Лечение (только в стационаре!):

А. Этиотропное лечение: тетрациклины/левомецитин – курс лечения в течение всего периода лихорадки + 2 дня апирексии – в данном случае, учитывая состояние больного, лучше назначить антибиотики внутривенно

Б. Патогенетическое лечение: – дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, физ.раствор внутривенно) + ГКС (совместно с антибиотиками) + антикоагулянты + сердечные гликозиды + НПВС (ибупрофен)

В. Туалет полости рта и кожи

5. Закон 4-го дня – выявление больных и контактных в эти сроки, т.к. начиная с 4-го дня после инфицирующего кровососания вошь становится заразной и агрессивной, из-за лихорадки покидает больного человека и «уходит» к другим, заражая их риккетсиями.

+ сан.обработка белья, одежды, постельных принадлежностей больных и контактных 3-5% раствором лизола.

1. Клиническая задача № 4

Больная Р., 30 лет заболела через 40 минут после чаепития на работе по случаю дня рожденная. Появились тошнота, многократная рвота, боли в эпигастральной области и области пупка, судороги в мышцах кистей рук.

Объективно: состояние тяжёлое, температура 35,5°С, пульс – 100 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст., живот болезненный в эпигастральной области.

Одновременно заболели и другие сотрудники, которые ели «именинный» торт. Не участвовавшие в чаепитии чувствовали себя хорошо.

1. О каком заболевании можно думать?
2. Предположительная этиология болезни.
3. Лабораторная диагностика.
4. Лечение.

Ответ:

1. ПТИ, острый инфекционный гастрит. Шок IIстепени

2. Предположительная этиология – золотистый стафиолококк, т.к. статистически как правило он и является причиной развития ПТИ, особенно учитывая тот факт, что больная употребляла в пищу торт, который и стал причиной развития ПТИ у неё и коллег.

3. Лабораторная диагностика:

а) Бактериологический метод диагностики  + сопоставление фактов и причинно-следственных связей (по сути, второе и используется, т.к. редко удаётся «поймать» причину в продукте) – исследуют рвотные массы, промывные воды желудка +  остатки торта (если они всё же есть) – доказываем, что экзотоксин возбудителя идентичны.

б) Общеклинические методы диагностики – ОАК  + биохимический анализ крови – оценка состояния гематокрита и водно-солевого баланса (Na+, K+, Cl-)

4. Лечение: промывание желудка %% раствором гидрокарбоната натрия + т.к. у данной пациентки имеются признаки обезвоживания с судорогами – трисоль, дисоль внутривенно. После стабилизации состояния – perosрегидрон

+ можно использовать энтеросорбенты (смекта и полисорб) – по показаниям.

[pic 1]Клиническая задача № 5

Больная З., 30 лет, студентка. Поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в горле, отсутствие аппетита, боли в мышцах, сухой кашель.

Заболела 3 дня назад. Появились общая слабость, головная боль, мышечные боли, повышение температуры, боли в горле. На второй день болезни заметила увеличение шейных лимфатических узлов. Осмотрена участковым терапевтом и с диагнзом «лакунарная ангина» направлена в клинику.

Эпиданамнез. Неделю назад отец больной болел «гриппом», лихорадил несколько дней, жаловался на боли в горле. Сейчас отец здоров.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. При пальпации определяются увеличенные лимфатические узлы шеи (затылочные и по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подмышечные). Плотные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Температура тела 38,3°С, пульс 100 уд/мин, ритмичен. Тоны сердца ослаблены. Язык влажный, обложен. Зев гиперемирован. Миндалины увеличены, разрыхлены. В лакунах имеются грязно-серые налёты. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируются увеличенные, слегка болезненные печень и селезёнка.

Общий анализ крови: лейкоциты 7,6×109 /л, эрит. 4,3×1012. СОЭ 32 мм/час.эоз 2%, пал. 4%, сегм. 15%, лимф. 53%, мон. 20%. Ретикулярные клетки 6%.

1. Поставьте предварительный диагноз больной.
2. Какие клинические и лабораторные данные имеют значение в диагностики данной болезни?
3. С какими болезнями следует дифференцировать это заболевание?
4. Назначьте лечение больной.

Ответ:

1. Диагноз: инфекционный мононуклеоз

2. Клиника: при пальпации обнаруживаются увеличенные затылочные и задние шейные лимфоузлы + подмышечные, имеющие плотную консистенцию, спаянные между собой, на миндалинах – грязно-серые налёты (напоминает дифтерию!), гиперемия зева + гепатоспленомегалия + лихорадка

Со стороны лаборатории: атипичные мононуклеары в крови должны быть, их количество не меньше 10%

3. Дифф.диагностика с ангинами различной этиологии, дифтерией, ОРВИ аденовирусной этиологии, лимфогранулематоз, псевдотуберкулёз, туляремия, вирусный гепатит.

4. Учитывая состояние больной и клинику, лечение проводим в стационаре (?).

• Этиотропная терапия – ацикловир (400-800 мг по 5 раз в сутки) + вохможно переливание донорских Т-лимфоцитов  (цитотоксические) + введение специфических иммунноглобулинов класса G
• Патогенетическая терапия  - десенсибилизация (антигистаминные препараты 2-го поколения)
• Симптоматическая терапия – НПВС, полоскание горла антисептическими растворами, согревающие компрессы на шею, при ухудшении состояния и присоединении вторичной микрофлоры – антибиотикотерапия.
• Общеукрепляющая терапия

1. Ситуационная задача № 6

Больной В., 48 лет, журналист. Неоднократно в течение месяца обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С. Ставили диагноз «ОРЗ», «ангина», «тифо-паратифозное заболевание», исключили пневмонию. Лечился разными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалобы на небольшую слабость, головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живёт один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в загранкомандировке.

При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет, увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1-1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1.5-2см изпод края рёберной дуги. Селезёнка не чётко пальпируется. Дизурических и менингиальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 11×109/л, эоз. – 1, п/я – 10, с/я – 20, лимф. – 60, мон. – 9, СОЭ – 15. Среди лимфоцитов много атипичных монунуклеаров.

1. Ваши предположения о диагнозе?
2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?
3. Продифференцируйте с брюшным тифом и инфекционным мононуклеозом.
4. Назначьте план обследования.

Ответ:

1. ВИЧ-инфекция, стадия 2В (это острая ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений,  в данном случае в результате снижение уровня CD4+ на данном фоне проявляются вторичные заболевания (кандидоз полости рта) + ВЭБ – атипичные мононуклеары в крови.

2. Нет, необходимо провести сбор данных о половых контактах (если имели место, то было ли предохранение или нет) + данные о медицинских инвазивных манипуляциях, операциях в последние 1,5 – 2 года + имело ли место парентеральное введение наркотических средств

3.  Дифференциальная диагностика с брюшным тифом и инфекционным мононуклеозом: