Ишемический атеротромботический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, глубокой ее ветви
Автор: tim.kev • Сентябрь 16, 2020 • История болезни • 3,083 Слов (13 Страниц) • 441 Просмотры
История болезни
Пациентка: Делаш Любовь Ивановна
Диагноз: Ишемический атеротромботический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, глубокой ее ветви.
Куратор:
Новосибирск 2020 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО пациента: Делаш Любовь Ивановна;
Возраст: 68 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: среднее-специальное
Профессия: пенсионерка
Семейное положение: замужем
Время поступления в клинику: 17:20 13.04.2020
Кем направлен: экстренно бригадой СМП
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Паралич правой ноги и руки, раздражительность, головная боль.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больной с утра 12.04.2020. Началось заболевание постепенное с онемения и слабости правой ноги, затем правой руки спустя сутки паралич правой руки и ноги, предшествовало этому повышенная раздражительность и быстрая утомляемость. Диагностирован в 2010г. атеросклероз, что и послужило причиной данного заболевания. Лечение до поступления в клинику не получала.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в Новосибирске, осложнений у матери во время беременности не было. В родовом, послеродовом, раннем детском периоде осложнения отсутствуют, родилась в срок, доношенной. Половое созревание наступило в 14 лет. С 14 лет регулярный 28-дневный менструальный цикл, менопауза наступила в 50 лет. Было 2 беременности, выкидыши и аборты отсутствуют, 2-е родов. Перенесла в детском возрасте ветряную оспу, краснуху, скарлатину, стаж курения 20 лет, на данный момент употребление алкоголя и наркотиков, курение отрицает. Имеет в анамнезе атеросклероз с 2010г. Венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, туберкулез отрицает. В 1993г. перенесла аппендэктомию. С 1972 по 2007 работала бухгалтером, на данный момент не работает - пенсионерка. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное, калорийное, разнообразное. В семейном анамнезе: алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические заболевания, сифилис, туберкулёз, болезни обмена и секреции отрицает, отягощён семейный анамнез: атеросклероз у матери, диагностированный в возрасте 56 лет. Имеет одного младшего брата возрастом 52 года, хронических заболеваний не имеет, считает себя здоровым. Есть предрасположенность к заболеваниям ССС. Отец умер в возрасте 58 лет – причина автокатастрофа, мать умерла в возрасте 78 – причина обширный инфаркт миокарда.
Аллергологический анамнез:
Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Настоящее состояние больной тяжёлое. Сознание: ясное. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение нормостеническое. Рост - 178, вес - 72, аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, не гиперемированны. Слизистые оболочки влажные, розовые. Трофические расстройства отсутствуют. Форма черепа мезокефальная; ширина черепа 16 см, длина 21 см, черепной указатель 76,1%. Патологии уставов, костные дефекты и рубцы, контрактуры суставов отсутствуют. Нормальная конфигурация позвоночника, безболезненно при перкуссии остистых отростков позвонков. При нагрузке, движении позвоночник безболезненный. Отсутствуют признаки дизрафического статуса.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 уд/мин. Грудная клетка нормальной формы. Экскурсия обеих половин симметрична. Голосовое дрожание не изменено. Пальпация ребер и межреберий безболезненна. Перкуторно - над легкими звук ясный легочной. Аускультативно - дыхание везикулярное. Хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Данные перкуссии и аускультации. АД на правой и левой плечевых артериях 110/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный - 80 уд/мин. ЧСС 80 уд/мин. Пульсация лучевой, бедренной, артерий стопы, общих сонных и височных артерий пальпируется, ритмичная 80 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Перкуторно - границы сердца расширены в обе стороны.
...