Повторный ишемический инсульт в бассейне ПСМА, левосторонняя пирамидная недостаточность, гемигипестезия, NIHSS3

Дисциплина

«Неврология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я   Б О Л Е З Н И

Пациент:

Основное заболевание: I63.3 ЦВБ. Повторный ишемический инсульт в бассейне ПСМА, левосторонняя пирамидная недостаточность, гемигипестезия, NIHSS3. Ишемический инсульт в бассейне ПСМА от 2014 г.

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Ожирение III степени.

Сопутствующее заболевание: Варикозная болезнь нижних конечностей.

Дата начала курации: 05.05.2023 г.

Дата окончания курации: 11.05.2023 г.

2. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: 
2. Дата курации: с 05.05.2023 г. по 11.05.2023 г.
3. Возраст: 63 года (18.11.1959 г).
4. Пол: мужской.
5. Профессия и место работы:
6. Постоянное место жительства:
7. Кем направлен и как доставлен: бригада СМП, на каталке
8. Диагноз при поступлении: I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий.
9. Предварительный диагноз: I63.3 ЦВБ. Повторный ишемический инсульт в бассейне ПСМА, левосторонняя пирамидная недостаточность, гемигипестезия, NIHSS3. Ишемический инсульт в бассейне ПСМА от 2014 г.
10. Клинический диагноз: I63.3 ЦВБ. Повторный ишемический инсульт в бассейне ПСМА, левосторонняя пирамидная недостаточность, гемигипестезия, NIHSS3. Ишемический инсульт в бассейне ПСМА от 2014 г.

1. ЖАЛОБЫ

А. Жалобы при поступлении: на онемение левой руки и левой ноги, снижение чувствительности слева, головокружение, общая слабость, потемнение в глазах, нарушение координации, выраженную шаткость при ходьбе.

Б. Жалобы, на момент курации: на головокружение и шаткость при ходьбе.

1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNEZIS MORBI).

В 2014 году находился на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА.С тех пор принимает вальсакор и атенолол.

03.05.2023 г. около 8 часов утра почувствовал ухудшение состояния. Был доставлен бригадой СМН в приемное отделение, где был осмотрен неврологом. Выдано направление на госпитализацию в неврологическое отделение, куда поступил 04.05.2023 г. в 13:05.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNEZIS VITAE).

Развитие больного: родился 18 ноября 1959 года в городе, единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. С учёбой проблем не было. После 9 классов поступил в училище. Успешно отучился. После успешно отслужил в армии.

Трудовой анамнез: сейчас работает слесарем-ремонтником в ООО «ЭТМ», отмечает, что на работе часто переносит тяжести.

Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, санитарно-гигиенические условия в норме, есть горячая вода, электричество, отопление, газ. Материальное положение – среднее.

Половой и семейный анамнез: вступил в брак в 20 лет, здоровье супруги удовлетворительное, имеет 2-х детей.

Наследственность: у матери был инсульт.

Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4. Ожирение. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: аллергические реакции не отмечает, гемотрансфузий, операций, переливаний крови и ее компонентов не было.

Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет.

Инвалидность: не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS).

1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния больного: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: положение в постели активное, передвигается самостоятельно.

Конституция: нормостенический конституционный тип.

Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы обычной окраски, сухие, трофические изменения кожи голеней, наиболее выражены слева. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Ногти правильной формы, физиологической окраски, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкость ногтей не наблюдается. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет. Тип оволосенения – мужской. Волосы седые.