Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне
Автор: Настья Плеханова • Апрель 5, 2021 • История болезни • 2,565 Слов (11 Страниц) • 1,182 Просмотры
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)
Дата начала курации: «23» февраля 2021 г.
Дата окончания курации: «26» февраля 2021 г.
Ф.И.О. больного:
Год рождения: 2008 г. (возраст: 13 лет )
Образование: школьница Семейное положение: не замужем
Место учебы Средняя общеобразовательная школа № 30 , должность: не работает
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне
ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ (активные и выявленные при опросе):
На неустойчивость при стоянии и ходьбе, затруднении при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностей.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: около двух месяцев тому назад больная была доставлена в отделение для больных с ОНМК в связи с тем, что у неё внезапно возникли неустойчивость, нарушения глотания, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (коротко): С 11 лет отмечает приступы пульсирующей головной боли, помогали анальгетики. Вредных привычек не имеет. Отец больной умер в возрасте 46 лет от инсульта.
Перенесенные заболевания, травмы: не было.
Контакт по СПИДу, COVID-19: не было
Наследственность: по отцу отмечает наследственность по инсульту
Туберкулез, вензаболевания: не было
Д А Н Н Ы Е О Б Щ Е Г О О Б С Л Е Д О В А Н И Я,
С О М А Т И Ч Е С К И Й С Т А Т У С
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного в момент осмотра: активное
Выражение лица: обычное
Вес ___48 кг_____, рост ___157____, температура тела _____36,7_____
Кожа, слизистые оболочки (окраска, изменения):
Кожные покровы холодные, сухие, чистые, бледные. Полость рта: язык розовый, сухой, покрытый белым налетом. Запах изо рта отсутствует. Зев розового цвета, слизистая в норме, язв нет. Миндалины не увеличены, свисание дужки мягкого неба и ослабление глоточного рефлекса справа. Дисфагия, дисфония, дизартрия.
3. Костно-мышечная система: при осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют. Нормальная сила в конечностях, гипертонус справа, гемипарез.
5. АД:11/60 мм рт.ст. Пульс: 74 в мин..
Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У С
СОЗНАНИЕ Ясное
Психомоторное возбуждение: нет
Ориентировка в себе, месте, времени: ориентируется в пространстве
Критика к своему состоянию: К своему заболеванию относится с пониманием.
ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ:
Головная боль: нет, есть; локализация - нет ; интенсивность: ;
другие характеристики: .
Головокружение: нет
Рвота: нет, есть нет
Нарушения дыхания: нет
ЧДД в мин. ______________18________________________________________________
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет. Ригидность мышц, затылка - не наблюдается
С. Кернига – нет
С. Брудзинского – нет
Ч Е Р Е П Н Ы Е Н Е Р В Ы
І. __Обоняние сохранено с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет. _____________________________________________________________________
І І. Зрение – сохранено
Выпадение полей зрения: нет
...