История болезни травматология

1. Паспортная часть

1.Ф.И.О. больного: А.В.П.

2.Пол: мужской

3.Возраст: 66

4.Национальность: русская

5.Образование: высшее

6.Профессия: экономист

7.Место работы: пенсионер

8.Занимаемая должность: -

9.Домашний адрес: г. Саранск, ул. Ульянова, д. 96, кв 18

10. Дата поступления в клинику, кем направлен больной и с каким диагнозом: 27.11.21 доставлен в отделение травматологии бригадой СМП с диагнозом закрытый перелом верхней трети бедра слева.

11. Предварительный диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной кости

12. Клинический диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков

II. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области верхней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирущую.

III.  ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травма в быту 27.11.2021 г., когда ночью пошел в сан - узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано". Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в отделение травматологии МРЦКБ. Поставлен диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.

IV. ANAMNESIS VITAE

Младенчество, детство

Родился в г. Саранск, в полной семье. Был первым ребёнком. Окончил среднюю общеобразовательную школу. Поступил в Казанский государственный финансово-экономический институт. Рос и развивался средними темпами. Учился на «хорошо».

Трудовой анамнез

Начал работать в 23 года в ПАО «Биохимик» экономистом. Условия благоприятные. Продолжительность рабочего дня 8 часов. Работой удовлетворена, конфликты не имеются.

Бытовые условия

Условия жизни оценивает как комфортные, проживает с женой в многоквартирном доме на 7 этаже, имеются все удобства, отопление централизованное, влажность и температура соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Редко пребывает на воздухе. Занятия физической культурой отсутствуют. Отдых регулярный.

Питание

Пациент питается дома, регулярно, 3-4 раза в день, питание сбалансированное. В течение дня употребляет около 1-1,5 литров жидкости.

Привычные интоксикации

Курение отрицает. Употребляет алкогольные напитки редко, с 20 лет. Употребление наркотических средств и токсикомания отсутствуют.

Семейный анамнез

Пациент женат, в брак вступила в возрасте 27 лет. Хронические заболевания у родителей отрицает.

Половой анамнез

Половое созревание в 15 лет. Имеет одного ребенка.

Перенесенные заболевания, травмы, операции

Болела ветряной оспой в 4 года. Венерических заболеваний, туберкулеза, гепатита не наблюдалось.

Военная служба

Проходил службу в морском флоте в течение 3 лет.

Наследственность

Не отягощена.

Аллергологический анамнез

Аллергию на продукты питания и медицинские препараты пациент отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез

Переливание крови и компонентов не проводилось.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными, лихорадящими больными, заболевшими животными, а также возможность инфицирования в связи с питанием отрицает. Соблюдает правила личной гигиены. Делает необходимые профилактические прививки.