История болезни по медицинской генетике

Кафедра факультетской терапии

Зав. каф: д.м.н. профессор Шварц Ю.Г.

История болезни

по медицинской генетике

Больной: П. П.А.

Диагноз :

Осн. заб.: ИБС. Стенокардия напряжения III-IVФК. Артериальная гипертензия ст. 3, риск 4.

Фон. заб.: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

Осл.: ХСН НIIБ IVФК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма.

Соп.: Хронический гастрит, стадия ремиссии.

РАЗДЕЛ I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Поздняков П. А.

Возраст:  71 г      Дата рождения:   3 сентября 1946 г.

Пол:  М       Национальность:   Русский

Домашний адрес:   г.Саратов   ул.Высокая   д.12

Место и адрес работы:   пенсионер

Профессия:   техник-механик

Дата поступления в стационар: 21.03.2017 г.

Дата курации: 4.04.2017 г.

Жалобы при поступлении:

- головная боль в затылочной области;

- мелькание «мушек» перед глазами;

- шаткость походки;

- головокружение;

- одышка смешанного характера, возникающая при минимальной физической нагрузке (передвижение по квартире);

- чувство учащенного сердцебиения, возникающее на фоне минимальной физической нагрузки;

- периодическое чувство неритмичного сердцебиения, не связанное с физической нагрузкой, возникающее в покое;

- отеки на верхних (в области кистей) и нижних конечностей (до колен).

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2010 года, когда при выполнении значительной физической нагрузки впервые отметил у себя наличие интенсивной боли колющего характера в области сердца, без иррадиации, длительностью менее 20 минут, купирующейся приемом валидола. Кроме того, ощущал чувство учащенного сердцебиения, купирующееся в покое. По этому поводу обратился в поликлинику, был обследован, лечился панангином по рекомендации терапевта. Положительного эффекта от лечения не отмечал, но продолжал принимать его при подобных приступах. Также, с 2011 года отмечает периодические подъемы цифр артериального давления до 160 и 90 мм.рт.ст. (при комфортных значениях 110-120/70-80), по этому поводу за медицинской помощью не обращался, получал антигипертензивную терапию (амлодипин, дозу уточнить не может). С 2012 года стал отмечать периодическое появление отеков на нижних конечностях, по этому поводу также никуда не обращался. С 2013 года стал ощущать периодическое чувство неритмичного сердцебиения, проходящее в покое самостоятельно.

Настоящее ухудшение состояния с 18 марта 2017 года, когда при психоэмоциональном перенапряжении пациент почувствовал интенсивную головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, стал отмечать шаткость походки. При измерении АД — 170 и 110 мм.рт.ст. По этому поводу принял амлодипин, самочувствие улучшилось, АД снизилось до 120 и 85 мм.рт.ст. На следующий день АД снова поднялось до 170 и 110 мм.рт.ст., кроме того снизилась толерантность к физической нагрузке (одышка стала возникать при минимальной физической нагрузке), появились отеки на верхних и нижних конечностях. 20 марта по этому поводу обратился в поликлинику, был направлен в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

История жизни, семейный анамнез

(Anamnesis vitae)

Общие биографические сведения:

Дата рождения 3.09.1946 г.

Место рождения г. Саратов

Физическое и психическое развитие удовлетворительное

Условия жизни, в которых рос и развивался  соответствуют гигиеническим нормам, проживал в квартире, питание получал регулярно

Школьные годы в школе учился хорошо, не отставал от своих сверстников в умственном и физическом развитии

Трудовой маршрут, условия и уклад жизни:

Профессия 10 лет проработал автомехаником, 35 лет проработал главным инженером службы специального транспорта и аэродромных механизмов

...