История болезни по терапии, саркоидоз

Паспортные данные

• Фамилия, имя, отчество: ХХХ
• Возраст: 44 года - 23.01.1974 г.
• Профессия (должность): помощник воспитателя в детском саду.
• Домашний адрес: ххх
• Дата поступления в клинику: 17.09.2018 г.
• Дата начала курации: 21.09.2018 г.

Жалобы

Основные жалобы:

 1) Жалобы на момент поступления в стационар - повышение температуры до 37,5 с в течение 10 дней, надрывной кашель с тяжелым отхождением мокроты. Боли в правой и левой половинах грудной клетки. Тахикардия периодически.

2) На момент курации - температура, кашель, боли в грудной клетке, затруднение носового дыхания, одышка, общая слабость.

Детализация основных жалоб: температура в пределах 37,0-37,8 с поднимается к вечеру, купируется парацетамолом. Кашель возникает периодически, преимущественно ночью, надрывного характера с тяжелым отхождением мокроты. Характер мокроты – запаха нет, гнойная, имеет зеленоватый оттенок, вязкой консистенции, отходит тяжело в количестве 1 плевательницы за сутки. Боли периодического характера в правой и левой половинах грудной клетки, иррадиирущие в левую лопатку, возникают после интенсивного кашля. Затруднение носового дыхания, выделения из носа прозрачного цвета, небольшого количества. Одышка смешанная, мало выражена, возникает при физической нагрузке и подъеме на 3 этаж. Длится 1-2 минуты, купируется покоем. Общая слабость нарастает к вечеру, связывает ее с подъемом температуры.

Дополнительные жалобы:

Сердечно – сосудистая система – периодическая тахикардия (ЧСС до 116/мин), возникает при волнении, ощущается сильным сердцебиением. Сопровождается повышением АД в пределах 150/90 - 165/100. Отмечает головные боли на фоне повышения АД.

Опорно – двигательная система - боли в правом тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, постоянные, маловыраженные, ноющего характера, разлитые.

Нервная система - снижение зрения за последние пол года, периодическое нарушение сна из-за приступов кашля.

Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.

Вывод: на основании жалоб на кашель, одышку, затруднение носового дыхания можно сделать вывод о вовлечение в патологический процесс дыхательной системы.

На основании жалоб на периодическую тахикардию и повышение АД и головную боль можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс сердечно – сосудистой системы.

На основании жалоб на постоянные боли в правом тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс опорно – двигательной системы.

Анамнез заболевания

(Anamnesis morbid)

В 2016 году перенесла левостороннюю пневмонию, ложилась в стационар терапевтического отделение ЦРБ по месту жительства. До этого момента бронхо – легочной патологии не отмечала, раз в год переносила ОРВИ. Лечение длилось, около трех недель, были назначены антибиотики цефалоспорины (цефазолин). Затем продолжила амбулаторное  лечение, какие препараты принимала не помнит. После этого стала отмечать частые ОРВИ (3 раза за год), сопровождающиеся кашлем с мокротой.

Последнее ухудшение с июля 2018 года, когда после перенесенного ОРВИ сохранился кашель с периодическим отхождением мокроты и одышка при физической нагрузке и подъеме на 3 этаж. Появились эпизоды сердцебиения. Принимала: муколитики (аскорил), колдрекс, парацетамол. 03.08.2018 года вызвала скорую помощь и была госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ по месту жительства, с тахикардией (ЧСС-116/мин) и повышением АД (160/100). Впервые был поставлен диагноз – хронический бронхит. 17.09.2018 года планово по направлению поступила в пульмонологическое отделение ККБ для дальнейшего обследования и лечения.