История болезни по "Хирургии"

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ 
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

Кафедра факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом ДПО 

Зав. кафедрой – профессор, д.м.н., член-корр. РАН
Шойхет Яков Нахманович 
Руководитель – профессор, д.м.н.
Жариков Андрей Николаевич 
Куратор – студентка 612 группы
Мазепа Светлана Игоревна

История болезни 

Больного З.М.Я., 59 лет

Клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки с перфорацией, с прорастанием в мочевой пузырь. Лапарастомная рана передней брюшной стенки. Полная сформированная концевая сигмостома. Цистостома.

Осложнение: Послеоперационный разлитой гнойно-фибринозный перитонит.

Сопутствующее заболевание: Ревматоидный полиартрит.

Барнаул, 2018

ДАННЫЕ:
1. Ф.И.О: З.М.Я.
2. Возраст: 59 лет
3. Место работы: не работает 
4. Место жительства г.Рубцовск 
5. Дата поступления в клинику: 04.10.2018
6. Предварительный диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки с перфорацией, с прорастанием в мочевой пузырь. Лапарастомная рана передней брюшной стенки. Полная сформированная концевая сигмостома. Цистостома.
7. Осложнения в течение заболевания: Послеоперационный разлитой гнойно-фибринозный перитонит.
8. Сопутствующие заболевания: Ревматоидный полиартрит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
при поступлении: на наличие раны передней брюшной стенки, слабость, боли в суставах.
на момент курации: на боли в области лапарастомной раны.

ANAMNESIS MORBI 

Считает себя больным с августа 2018, когда в моче появился кал, а затем появились сильные боли в животе. 01.09.2018 года в ГБ №1 Рубцовска был оперирован по поводу перфоративного дивертикулита сигмовидной кишки с прорывом в брюшную полость и прорастанием в мочевой пузырь. Была выполнена лапаратомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки, резекция мочевого пузыря, цистостомия. В послеоперационном периоде – нагноение послеоперационного шва, эвентрация, ушивание.  Несостоятельность швов передней брюшной стенки. Рана послеоперационного шва длительно не заживает. Рентгенограмма органов грудной клетки от 01.09.18 без особенностей. 4.10.18 госпитализирован в ОГХ больницу для определения тактики дальнейшего лечения.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1959 году, в городе Рубцовске. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно. В данный момент материально-бытовые условия удовлетворительные. 

Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Операции, травмы: закрытый перелом правого предплечья.

Хронические заболевания: Ревматоидный полиартрит (2,5 года принимает преднизолон 25 мг/день).

Лекарственная непереносимость – анальгин (обморок). Гемотрансфузии проводились во время госпитализации в отделение хирургии в ГБ №1 Рубцовска.

Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, не курит, наследственность не отягощена. 

STATUS PRAESENTS 

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция астеническая.

Вес 60 кг, рост 172 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С. 
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений. 
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. 
Подкожная жировая клетчатка недостаточно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки один сантиметр.

Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. 
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. 
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. 
Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, лучезапястных суставов обеих кистей, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей.