История болезни неврология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ

На момент курации: головную боль давящего характера в височной области,нарушение сна,слабость и повышенную утомляемость.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки ,в течении года появились головные боли (до 3 раз в месяц) давящего характера, средней и высокой интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, отмечала периодические повышения артериального давления,на этом фоне головные боли ,эпизоды повышенной утомляемости ,метеозависимость,частые перепады настроения.За последний месяц больная отмечает увеличение частоты головных болей(до 5 раз в месяц), увеличение их интенсивности; появление слабости, быстрой утомляемости.  С 10 февраля 2021 года у больной появилась головная боль давящего характера, в височной области с обеих сторон, высокой интенсивности, никуда не иррадиировавшая.С 15.02.21-25.02.2021 проходила стационарное лечение в ОТО ДКБ с диагнозом:Хронический панкреатит,болевая форма,обострение.Гипертоническая болезнь 1ст.,контролируемая,риск 1.Переведена в НО ДКБ для обследования и прохождения курса лечения.

ANAMNESIS VITAE

Перенесенные заболевания: Хронические заболевания: Артериальная гипертония 1 степени, контролируемая, риск 1.Хр.панкреатит.В 2004 односторонняя пневмония .Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: отрицает. Гемотрансфузии: нет. Аллергические реакции:нет. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Операции: удаление кисты правого яичника в 2013году. Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

STATUS PRAESENS

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, сухие. Тургор соответствует возрасту. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические отеки: нет.  Периферические лимфатические узлы всех групп не увеличены, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Склеры белые, чистые. Костно-суставной аппарат: без видимых деформаций. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, мягко-эластической консистенции, поверхность гладкая, визуально не определяется.
Органы дыхания ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка: правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и пальпация грудной клетки: без особенностей. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет.

Система органов кровообращения пульс ритмичный,  67 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Органы пищеварения Аппетит сохранен. Язык розовый, чистый, влажный. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Нижний край печени не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сознание: ясное.

Общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота – отсутствуют. Системное головокружение при изменении положения головы.

Менингеальные симптомы: ригидность задней группы мышц шеи, Брудзинского – верхний, средний, нижний, Кернига: отрицательные.

Черепно-мозговые нервы

I пара – обонятельный нерв: обоняние сохранено, запахи узнает и различает

II пара – зрительный нерв: снижения остроты зрения со слов больной нет, цветоощущение не нарушено, выпадения полей зрения нет, глазное дно не осматривалось