История болезни алкоголизм

Гродненский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гродно 2017

Паспортная часть

История болезни № 4398

Дата поступления: 13.11.17

Пол: женский

Дата рождения: 25.08.1981 (36 лет)

Место работы: ИООО «Белгро», уборщица

Образование: средне-специальное

Диагноз при поступлении: синдром зависимости от алкоголя. Состояние отмены алкоголя

Диагноз клинический: Синдром зависимости от алкоголя, в настоящее время воздержание, но в условиях исключающих употребление (стационар). Состояние отмены алкоголя неосложненное.

Жалобы при поступлении

Общая слабость, головная боль, тревога, дрожь в теле, тремор рук, мелькание перед глазами мушек, «снежинок», гномиков; тошнота, многократная рвота желудочным содержим . Боязнь солнечного света и людей, в связи с чем не выходила на улицу. Отсутствие чувствительности в ногах. Отеки на нижних конечностях. Боль в эпигастрии.

Анамнез жизни

Пациентка родилась 25.08.1981 (36 лет) первым по счету ребенком. Воспитывалась в полной семье со стабильным достатком, есть младший брат, на данный момент отношения с семьей натянутые. О течении беременности у матери пациентка не знает. В школу пошла вовремя, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 9 классов СШ и поступила в музыкально-педагогический колледж. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам пациентки - училась «как все». Получила средне-специальное образование – воспитатель, организатор творческой деятельности. По специальности не работала. Часто меняла место работы по причине зависимости от алкоголя. В данный момент устроилась на мебельную фабрику уборщицей.

Есть дочь(11 лет). На данный момент ребенок проживает с бабушкой и дедушкой, которые являются опекунами девочки. Пациентка живет в семье дяди. Не замужем.

К религии относится спокойно. Отклонений в сексуальной жизни не отмечает. К своей госпитализации относится спокойно, к заболеванию отношение формальное.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит, хронический алкогольный гепатит, кардиомиопатия, гепатит В,С, сифилис. Парасуицид в анамнезе. ВИЧ-инфицирована. Аллергологический анамнез не отягощен, факт аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания и другие факторы отрицает. В семье пациентки зависимостей от алкоголя не было, наследственный анамнез не отягощен.

Курит до 1 пачки за 2 дня,в момент алкогольного опьянения выкуривает около 1 пачки в день. Злоупотребляет алкоголем ( в анамнезе факты запоя). Фактов употребления наркотических веществ установлено не было.

Анамнез заболевания

Пациентка утверждает, что пристрастилась к алкоголю около 10 лет назад. Четкую причину злоупотребления алкоголем при сборе анамнеза выявить не удалось. Сама пациентка сформулировать причину не может, но указывает на многочисленные жизненные проблемы, которые кажутся ей неразрешимыми.

На диспансерном учете у нарколога стоит с 2011 года, многократно лечилась в стационаре по поводу алкогольной зависимости, последняя госпитализация была в октябре 2017 года. После пройденного курса лечения пациентка вновь начала пить спустя 2 дня после выписки. Была госпитализирована в женское отделение в НОРЗ с диагнозом: расстройство адаптации.

На данный момент уже сформировалась психо-физическая зависимость от алкоголя Утрачен количесвенный