История болезни ЖКТ

СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS SUBJECTIVE)

1. Жалобы больного

Жалобы при поступлении: боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, а также по ночам, успокаивающиеся после приёма пищи.  изжогу, отрыжку кислым, запоры, дёгтеобразный жидкий стул. Снижение массы тела на 2 кг за последние 3 месяца. Слабость.

На момент курации:

Больной предъявляет жалобы на боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой; на отрыжку кислым.

Status functionalis

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Жалоб на ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса нет. Затруднения при глотании и боли в горле отсутствуют.

Кровохарканья, болей в грудной клетке, приступов удушья, болей не отмечает.

Сердечно - сосудистая система

Ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца не отмечает.

Отеков, перемежающейся хромоты нет.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

В сутки потребляет 1,5-2 литра жидкости. Ощущение сухости во рту, повышенную саливацию не отмечает.

Жевание хорошее, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Бывает отрыжка кислым и изжога, а так же чувство тяжести после еды.

Стул не регулярный. Частые запоры. Кал оформленный, коричневый. Остатки непереваренной пищи, слизь, кровь, гной в кале отсутствуют. Отхождение газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации, жжения и зуда в области заднего прохода не наблюдается.

Система мочеотделения

Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание не затруднено, частота мочеиспускания 5-6 раз в сутки. Дизурических явлений при мочеиспускании, непроизвольного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-желтый. Моча без примеси крови.

Опорно-двигательная система

Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костях (ребра, грудина) не отмечает. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры нет. Утренней скованности, ограничения объема движений, болей при движении не наблюдается.

Болей в мышцах нет.

Эндокринная система

Не наблюдается нарушения роста и телосложения. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, появления багровых линейных рубцов, пигментации, повышенной потливости не отмечает. Оволосение по мужскому типу. Избыточного развития волосяного покрова нет.

Нервная система

Сон чуткий, прерывистый. Настроение спокойное. Не наблюдается резкой смены настроения, вспыльчивости, раздражительности, апатии, депрессии. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Внимание сохранено.

 Обоняние, осязание и вкус сохранены.

1. Anamnesis morbi

Считает себя больным около 10 лет, когда после злоупотребления алкоголем впервые появилась боль в эпигастрии. Обострения весной и осенью. Жаловался на боли в эпигастрии и на 2 см в право от пупка, изжогу, отрыжку кислым. Обследовался и лечился амбулаторно препаратами антацидами, омепрозолом, кларитромицином, ранитидином. Длительность обострений около 2-х недель. Диету соблюдал не регулярно.

Состояние ухудшилось в августе 2019 года, когда появились боли через 2-3 часа после еды и по ночам в эпигастральной области интенсивного режущего характера без иррадиации,  успокаивающиеся после приёма молока или антацидов, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Дома самостоятельно принимал альмагель, фестал, без особого улучшения.