История болезни

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. М.А. Нартайлаков

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО

Б.

Куратор: студент (ка) Баширов Артем Айдарович, Л-301А, 3 курс, лечебный факультет, 6 семестр

Преподаватель: ассистент Лукманов Мурад Ильгизович

Начало курации         14 марта 2022г. Окончание курации         23 марта 2022г.                 Отметка преподавателя о зачёте         

1. Паспортная часть:

1. Б.А.А.
2. 1995г.
3. Мужской
4. Житель села
5. ОАО Башкиравтодор
6. Водитель
7. Водитель
8. 15 февраля 2022г. 15:00
9. 15 марта 2022г.
10. 28 койко-дней
11. Поступил в экстренном порядке
12. Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения: столбнячная инфекция

б) при поступлении в клинику: столбнячная инфекция

в) клинический:

основное заболевание: инфекция столбняка

осложнение основного заболевания: гнойно-септическое осложнение,

сопутствующее заболевание: нет

г) окончательный:

основное заболевание: инфекция столбняка

осложнение основного заболевания: : гнойно-септическое осложнение,

сопутствующее заболевание: нет

1. Операция: некрэктомия, 15 февраля, 18:00, 3 часа, ингаляционный наркоз.
2. 2 группа крови, резус-отрицательная
3. Исход болезни: выздоровление
4. Трудоспособность восстановлена

1. ЖАЛОБЫ:

Головная боль, недомогание, снижение

аппетита, пугливость, бессонница, парестезия на лице, боли в спине, затылке, раздражительность, профузная потливость.

1. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Болезнь началась после того, как больной наступил в огороде на ржавый гвоздь. В начале отмечались неспецифические симптомы: головная боль, утомляемость, раздражительность, слабость, обильная потливость, боли в области раны и некоторое напряжение и подергивание мышц вокруг нее. Температура поднялась до 38 градусов. Через 5 дней появилась утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, их напряжение и тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Мимические мышцы судорожно сокращались и придавали лицу типичное выражение сардонической улыбки. Судороги быстро распространились на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Они следовали друг за другом, сопровождались мучительными болями, появляясь при всяком, даже незначительном раздражении. Судороги длились до нескольких минут, сознание же оставалось сохраненным. Пульс поднимался в покое до 120.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Родился в полной семье, вторым ребенком. Развитие в детстве проходило соответственно возрасту и полу. После 9 класса учился в СПТУ, после чего начал работать водителем.

Вакцинирован в роддоме (БЦЖ-М, гепатит В), далее не прививался из-за отказа родителей. С двух лет жизни после начала посещения детского сада стал часто болеть острыми респираторными инфекциями (6—8 раз в год), перенес ангину, ветряную оспу.

Не женат.

Жилищные, санитарно-бытовые условия хорошие, питается регулярно. Живет в экологически чистом районе.

Вредных привычек не имеет.

Ранее перенес аппендэктомию.

 Аллергии нет.

1. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Положение вынужденное - изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках (опистотонус).

Сознание ясное, выражение лица характерное (сардоническая гримаса).

Рост 180 см, вес 70 кг, имт 21,6.

Окраска кожи нормальная.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно.

Отеков, лимфаденопатии нет.

Мышцы в состоянии тонического сокращения. Тоническое сокращение мышц периодически сменяется чрезвычайно болезненными клоническими судо­рогами.