История болезни

Анамнез больного

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации пациент предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и правой подвздошной области, тошноту, Т = 38,0*С.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Носовыхкровотечений, ощущения сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднения и болезненности при глотании не отмечает. Кашель, боли в груди, одышку и приступы удушья отрицает.

Сердечно-сосудистая система

Болей в области сердца не отмечает. Одышки, приступов удушья нет. Сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки отрицает.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, отвращения к пище, сухости во рту нет. Насыщаемость нормальная. В сутки выпивает от 1,5-2 литров жидкости. Вкус во рту обычный, пищу пережевывает хорошо, зубных протезов нет. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжку, изжогу отрицает. Тошноты, рвоты, болей в животе, вздутия живота, распирания, тяжести в различных частях живота не отмечает. Громкого урчания в животе, ощущения переливания жидкости в животе нет. Стул регулярный, запорами не страдает, жидкий стул отрицает. Кал полуоформленный, коричневый, без крови и патологических примесей. Отхождение глистов с калом отрицает. Отхождение кала и газов свободное. Болезненность в заднем проходе при акте дефекации отрицает. Геморроя и выпадения прямой кишки нет.

Мочевыделительная система

Боли в поясничной области отрицает. Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки с полным опорожнением мочевого пузыря до 1,5 л., рези, жжения, боли при мочеиспускании не отмечает. Задержки мочи, затрудненного выделения мочи «вялой струёй» , непроизвольного мочеиспускания не отмечает.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в костях конечностей, суставах, позвоночнике, плоских костях отрицает. Припухлостей суставов, покраснений кожи над ними нет. Утренней скованности не отмечает. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике отрицает. Подвижность суставов в норме. Опухолей и язв нет.

Нервная система

Память хорошая. Сон сохранен, спокойный, бессонницей не страдает. Головные боли, головокружения, утомляемость отрицает.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Заболел остро, 29 сентября 2020г., когда появились боли в эпигастрии, затем в правой подвздошной области. Появилась тошнота без рвоты, поднялась температура до 38°С. Вызванная ГССМП госпитализировала пациента (29.09.2020) в хирургическое отделение по экстренных показаниям.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

1. Место рождения. Неизвестно.

2. Развитие в детстве. Рос и развивался нормально.

3. Семейно-половой анамнез. Неизвестно.

4. Трудовой анамнез. Не работает.

5. Бытовые условия. Неизвестно.

6. Военный анамнез. Неизвестно.

7. Вредные привычки. Неизвестно.

8. Наследственность. Не отягощена

9. Перенесённые заболевания. Простудные. Туберкулез, ВГ, ВИЧ, СД, ЯБ, наркоманию, гемотрансфузии отрицает.

10. Аллергологический анамнез. На ингавирин была крапивница.

11. Страховой анамнез. В больничном листе не нуждается. По данному заболеванию больничных листов не было. Инвалидности нет.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

1.ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное.