Болезнь Паркинсона 2 ст. по Хен-Яру

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  А

Основное заболевание: Болезнь Паркинсона 2 ст. по Хен-Яру, смешанная форма с преимущественным вовлечением левых конечностей

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

I. Жалобы при поступлении: на замедление движений, тремор в левой руке, шаркающую походку.

II. Anamnesis morbi: в течение последних трех лет отмечает скованность движений и тремор в левой кисти, последний год появились сложности при ходьбе – шаги стали меньше, проблемы с началом движения.

III. История жизни. Туберкулез, венерические, онкологические и психические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицает. Травмы не подтверждает. Оперативные вмешательства не подтверждает. Лекарственные непереносимости и аллергии – отрицает. Употребление спиртных напитков – отрицает, курение – до пачки в день. Условия труда и быта удовлетворительные.

IV. Данные объективного исследования.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Аномалий строения головы и лица нет. Кожа волосистой части головы и на лице не изменена, высыпаний нет. При внешнем осмотре глаза чистые, веки не изменены, слезотечения нет. Ушные раковины и наружный слуховой проход без особенностей. Носовые ходы свободны, слизистая оболочка при внешнем осмотре не изменена. Миндалины не увеличены, гиперемии зева нет. Область шеи без видимых изменений. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Периферические л/у не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 130/80 мм рт ст., ЧСС=Ps=70 в мин. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения на левой и правой руке.  Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное до 4 раза в день. Конечности не деформированы, не изменены. Мышцы тела и конечностей развиты в соответствии с возрастом, при пальпации безболезненны.

Неврологический статус: В сознании, ориентация в пространстве, времени, собственной личности сохранена, речевой контакт продуктивный. Менингеальных знаков нет. Движения обоих глаз в полном объеме, нистагма нет, зрачки D=S, реакция на свет живая прямая и содружественная. Чувствительность на лице сохранена, точки Валле безболезненны, нижнечелюстной рефлекс живой. Лицо симметрично, носогубные складки – ниже справа. Слезотечения нет. Гиперакузии нет. Шума нет. Глотание не нарушено. Речь монотонна. Мягкое небо фонирует. Язычок (uvula) по средней линии. Язык вправо. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Атрофий мышц конечностей нет. Пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Рефлексы с рук: биципитальные D<S, живые, карпорадиальные D<S, живые, триципитальные D<S, низкие, патологических кистевых рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые D=S. Рефлексы с ног: коленные D<S, низкие, ахилловы D<S, низкие. Подошвенные D=S низкие, патологических стопных рефлексов нет. Сила в руках: проксимальная группа 5 баллов D и S, сгибатели предплечья 5 баллов D и S, сгибатели пальцев 5 баллов D и S. Сила в ногах: проксимальная группа 5 баллов D и S, сгибатели голени 5 баллов D и S, флексия стопы 5 баллов D и S, экстензия стопы 5 баллов D и S. Мышечный тонус в руках и ногах повышен по пластическому типу, больше слева. Фасцикуляций нет.

Поверхностная чувствительность на теле сохранена, на руках – сохранена, на ногах сохранена. Глубокая чувствительность на теле сохранена, на руках – сохранена, на ногах сохранена.

В позе Ромберга – нет пошатывания, при закрывании глаз – нет пошатывания. ПНП выполняет удовлетворительно D и S, ПКП выполняет удовлетворительно D и S. Тремор левой кисти в покое, исчезает при движении, тремор левой стопы в покое минимальный.

Вертеброневрологический статус: объем движений в шейном отделе позвоночника – полный, в поясничном отделе позвоночника - полный. Напряжение паравертебральных мышц в шейно-грудном отделе умеренное, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника - нет. Паравертебральные точки при пальпации безболезненны. Остистые отростки при пальпации безболезненны. Симптом Нери – отрицательный, симптом Ласега – корешковый D 70 градусов и отрицательный S.