Артериальная гипертензия 3 ст

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ   ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНЗДРАВА РОССИИ

К А Ф Е Д Р А    Н Е В Р О Л О Г И И    И    Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И И

И С Т О Р И Я    Б О Л Е З Н И

КУРАТОР: Иванова Ксения Михайловна

Факультет: лечебный                     Курс: 4                 Группа: 27

ПРОВЕРЯЮЩИЙ: Смахтина Екатерина Игоревна

ОЦЕНКА:                           

Курск

И С Т О Р И Я    Б О Л Е З Н И

Дата начала курации: «13» февраля 2023 г.

Дата окончания курации: «17» февраля 2023 г.

Ф.И.О. больного: Касперский Павел Николаевич

Год рождения: 01.07.2001 г. (возраст: 57 лет)

Образование: среднее специальное            Семейное положение: женат

Место работы (учебы), должность: ООО «Тайфун», не работает

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

    Основное заболевание: Инфаркт мозга (неизвестной этиологии (v тип по TOAST) в ВББ от 21.01.2023г. с выраженным вестибулоатаксическим синдромом.

    Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. с рассеянной органической симптоматикой, цифалгиями, эмоционально-волевыми нарушениями

    Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия 3 ст. ГМЛЖ. Риск 4. Системный атеросклероз. Атеросклероз церебральных и каротидных артерий.

 ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ: На выраженное головокружение, шаткость и затруднение при ходьбе, слабость, повышенную утомляемость.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным около 1 месяца, когда стали беспокоить головная боль, высокие цифры АД на фоне стресса (смерть родственника). Ухудшение состояния с 21.01.2023г. во время физической нагрузки (копал окопы) почувствовал головную боль, выраженное головокружение, шаткость при хотьбе. Был госпитализирован в Рыльскую ЦРБ по месту жительства, где находился с 22.01.23г. по 02.02.23г. где была выполнена КТ головного мозга (убедительных данных за ОНМК не получено, признаки диффузных изменений вещества головного мозга сосудистой этиологии); состояние – без положительной динамики. Госпитализирован в БМУ «КОМКБ» неврологическое отделение РСЦ №2 по направлению поликлиники КОМКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Рос и развивался в соответствии с возрастом. Страдает хроническим гастритом, артериальной гипертензией, регулярно получает гипотензивную терапию. Около 20 лет назад травма сухожилий обеих кистей рук. Аллергологический анамнез (в том числе на лекарственные препараты) не отягощен. Туберкулез, вензаболевания – отрицает. Перенесенный вирусный гепатит отрицает. Диагноз сахарного диабета ранее не устанавливался. Гемотрансфузии не было. Регулярное употребление алкоголя отрицает. Стаж курение 30 лет по 1 пачке в день.

Контакт по СПИДу и коронавирусной инфекции отрицает. Пределы Российской Федерации не покидал.

Д А Н Н Ы Е   О Б Щ Е Г О  О Б С Л Е Д О В А Н И Я,

С О М А Т И Ч Е С К И Й    С Т А Т У С

1. Общее состояние: удовлетворительное.

2. Положение больного в момент осмотра: активное.

Выражение лица: обычное

Вес 72 кг, рост 175 см, температура тела 36,6.

Кожа, слизистые оболочки: обычной окраски. Умеренной влажности, тургор и эластичной в норме. Высыпаний, расчесов нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не изменены.

3. Костно-мышечная система: кости и суставы без деформации, безболезненные, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.

5. АД: 120/80 мм рт. ст. Пульс: 75 уд/в мин.

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й    С Т А Т У С

СОЗНАНИЕ: Ясное.

Психомоторное возбуждение: нет.

Ориентировка в себе, месте, времени: ориентирован.

Критика к своему состоянию: сохранена.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ:

Головная боль: не беспокоит.

Выраженное головокружение.

Рвота: нет.

Нарушения дыхания: нет.

ЧДД 18 в минуту.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет.

Ригидность мышц, затылка -  отсутствует.