Артериальная гипертензия

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

и семейной медицины

                                                                           Зав.каф.: д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ,                                                                                       профессор Болотнова Т.В.

                                                                          Преподаватель: асс. Тищенко Е.В.

История болезни

Тесля Федор Герасимович, 77 лет.

Диагноз основной: Артериальная гипертензия 3 стадия, 2 степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2.ХСН 1 ФК2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сложного генеза, субкомпенсация. Вестибулоатаксический синдром. 

Сопутствующий диагноз: Полисегментарный остеохондроз позвоночника, подострое течение. ДОА крупных суставов, НФС I-II. Хронический гастрит, вне обострения. ДГПЖ.

Дата курации:12.12.2018г.

                                                                                              Куратор: Хамова И.А.

                                                                                              Группа № 507

г. Тюмень, 2018г.

Паспортные данные.

Ф.И.О.: Тесля Федор Герасимович

Возраст: 77 лет (02.07.41г.)

Пол: мужской

Адрес: с. Викулово

Место работы: Пенсионер. Председатель районного Совета ветеранов

Дата поступления в клинику: 11.12.2018г. Планово, направлен Областной больницей №4, г. Ишим.

Жалобы на момент поступления: на общую слабость, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 160/110 мм.рт.ст. Периодические сжимающие боли в прекардиальной области, провоцирующиеся ходьбой, физическими и эмоциональными нагрузками средней интенсивности, без иррадиации. Одышка при ходьбе средним темпом, физической нагрузке, проходящая в покое. Головные боли, головокружение. Боли в коленных суставах при движении.

Жалобы на момент курации: на общую слабость, головную боль, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 150/90 мм.рт.ст.

Анамнез жизни.

Бытовые условия благоприятные, развивался в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия хорошие.  Питание регулярное, правильное. Вредные привычки не имеет. Ветеран труда. Ранения, контузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, сахарный диабет, укус клеща отрицает. Операции со слов, удаление полипов прямой кишки, более 10 лет назад. В анамнезе ДОА крупных суставов,  полисегментарный остеохондроз, хронический гастрит, ДГПЖ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Профессиональный маршрут.

Место работы:

1. С 1961-1976г.- работа учителем истории в школе.
2. С 1977-2006г.- главный специалист отдела образования.
3. С 2006-по настоящее время -  председатель Викуловского района ветеранов.

Общий стаж- 57 лет.

Санитарно-гигиеническая характеристика:

Условия труда:

• Рабочий день с 8:00-17:00
• 6-дневная рабочая неделя, отпуск 56 календарных дней.
• Периодические проф.осмотры проводятся ежегодно
• Психологические факторы: монотонность труда, эмоциональные перегрузки, умственное перенапряжение.
• Биологические факторы: частая инфицируемость бактериями вирусами, высокая плотность эпидемических контактов.  
• Нагрузка на голосовой аппарат, более 5 часов.
• Статическая нагрузка при незначительной общей мышечной двигательной нагрузки, напряжение на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, гиподинамия.
• Большой объем интенсивной зрительной работы, снижение зрения.
• Отсутствие стабильного режима дня.
• Наличие бумажной пыли.

Использование средств защиты:

• Проветривание помещения 2 раза в день (утром и вечером).
• Вентиляция отсутствовала.
• Освещение не соответствовало санитарно-гигиеническим нормам.
• Частая смена кабинетов.
• В период работы в должности главного специалиста, часто занимался обработкой документации  и   данных архива.

Анамнез заболевания.

Многие годы страдает АГ. Более 15 лет повышение артериального давления с максимальными цифрами до 160/110 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты (лозартан). В течении многих лет страдает ИБС. Ангинозные боли провоцируются физическими и эмоциональными перегрузками, ходьбой, купируется в покое. Приступы стенокардии часто возникают на высоте гипертонического криза. Систематически принимает эгилок. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает. Курсами принимает кардиометаболическую и сосудистую терапию. Длительное время страдает ДЭП, наблюдается у невролога по месту жительства, периодически получает сосудистую терапию. Настоящее ухудшение в течение недели отмечает усиление одышки, частые подъемы АД до 160/119 мм.рт.ст., на фоне боли за грудиной, обратился в поликлинику по месту жительства, направлен на госпитализацию в ГБУЗ ТО ГВВ.