Фармакологические аспекты лечения артериальной гипертензии: монотерапия или комбинация

Фармакологические аспекты лечения артериальной гипертензии: монотерапия или комбинация

Бернард Леви, врач, PhD, Национальный институт здоровья и медицинских исследований, Институт заболеваний крови и сосудов, больница Ларибуазйер, Париж, Франция

«Повышению артериального давления способствует множество факторов, поэтому воздействие на различные механизмы развития артериальной гипертензии приводит к его более выраженному снижению и повышению успешности терапии. Кроме того, было показано, что применение большинства антигипертензивных препаратов в половинной дозе существенно уменьшает частоту развития побочных эффектов, сокращая при этом эффект снижения артериального давления лишь примерно на 20%. Это подтверждает эффективность использования комбинированных антигипертензивных препаратов в качестве терапии первого ряда».

Молекулярные механизмы, лежащие в основе развития артериальной гипертензии (АГ), так и не были определены за последние 50 лет исследований. Более 90% случаев заболевания по-прежнему относят к «эссенциальной гипертензии», то есть АГ неустановленной этиологии. Факторы, увеличивающие сердечный выброс и (или) общее периферическое сопротивление сосудов, например, сужение артериол или сниженный диурез, способствуют повышению артериального давления (АД), уровень которого напрямую связан с этими параметрами.

В настоящее время доступно множество лекарственных методов снижения АД. К основным широко известным и тщательно изученным классам антигипертензивных препаратов относятся диуретики (тиазидные и тиазидоподобные), ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина и прямые ингибиторы ренина), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и β-блокаторы.

Многочисленность фармакологических эффектов этих классов препаратов отражает разнообразие механизмов развития АГ. Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии перед монотерапией объясняются важными фармакологическими аспектами: воздействие компонентов на различные механизмы развития АГ может препятствовать контррегуляторному ответу, а уменьшение дозы и (или) дополнительное плейотропное действие одного или обоих компонентов — снизить выраженность побочных эффектов.

Дополнительные преимущества применения комбинированной антигипертензивной терапии включают более быстрое и более выраженное снижение АД. Кроме того, троим из четверых пациентов с АГ в конечном итоге потребуется применение комбинированной терапии для контроля АД. Различные типы сочетаний имеют различный эффект, поэтому правильный выбор «предпочтительной» комбинации, например, ингибитор АПФ / БКК, обеспечивает лечению дополнительные преимущества.

Контроль артериального давления

♦ Теория А. Гайтона

Уровень артериального давления (АД) связан с показателями сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) уравнением АД = СВ × ОПСС. Повышение показателей СВ и ОПСС приводит к развитию артериальной гипертензии (АГ). Регулирование АД организмом имеет сложный механизм, в который вовлечены рецепторные нейроны, гормоны, а также почечная регуляция объема жидкости (1). Одним из важнейших факторов контроля АД является удерживание солей натрия почками (рисунок 1, стр. 132). Нарушение выведения Na+ почками приводит к увеличению внутрисосудистого объема и, как следствие, увеличению СВ, повышению АД и развитию АГ. Значимость почечной регуляции объема жидкости для контроля АД признана многими специалистами и широко исследуется.

[pic 1]

Рисунок 1. Контроль АД посредством расширения артериол и регулирования диуреза.

Уровень АД определяется общим периферическим сопротивлением сосудов и сердечным выбросом (ОПСС × СВ). Изменения характера реабсорбции ионов Na+ яявлияют на внутрисосудистый объем и приводят к повышению или снижению СВ и, как следствие, АД. Аналогично изменения сосудистого тонуса воздействуют на ОПСС, что приводит к повышению или снижению АД при сужении или расширении сосудов соответственно.

Сокращения: Na — натрий; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.