H. pуlori-позитивна пептична виразка шлунку з локалізацією на задній стінці тіла шлунку 0,8×0,9 см, в активній фазі

                                                     МЕДИЧНА КАРТА №1

                                                СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО  

Прізвище, ім’я, по-батькові: Часник Степан Орестович

Клінічний діагноз: H. pуlori-позитивна пептична виразка шлунку з локалізацією на задній стінці тіла шлунку 0,8×0,9 см, в активній фазі.

Ускладнення: Хронічний неатрофічний гастрит, асоційований із Hp, фаза загострення

Супутнє захворювання. Не виявлено.

Оцінка: ____

Підпис викладача: _______

Паспортні дані

Прізвище, ім'я, по батькові: Часник Степан Орестович

Стать: чоловіча

Вік: 45 років (20. 02. 1977 р.)

Місце проживання:

Місце роботи: приватний підприємець

Дата поступлення в стаціонар: 15.04.2022 р.

Дата виписки із стаціонару: 21.04.2022 р.

Діагноз при госпіталізації: Виразкова хвороба шлунка, фаза загострення

Діагноз клінічний : H. pуlori-позитивна пептична виразка шлунку з локалізацією на задній стінці тіла шлунку 0,8×0,9 см, в активній фазі.

Ускладнення: Хронічний неатрофічний гастрит, асоційований із Hp, фаза загострення.

1. Скарги хворого

Скаржиться на важкість, періодичність болю ниючого характеру в епігастрії та лівому підребер’ї, які виникають 30-50 хв після їди, відчуття дискомфорту в животі, відрижку повітрям з неприємним запахом, блювання, після якого біль зменшується, відчуття сухості та гіркоти у роті, нудота, безсоння, зниження апетиту, нестійкий стілець з перевагою закрепів, загальну слабкість, швидку втомлюваність.

2. Анамнез захворювання

Вважає себе хворим близько 5 років, коли вперше з’явився біль ниючого характеру в епігастральній ділянці. Проводив самолікування, болі знімав прийомом соди. Поступово болі посилились, приєдналася печія, відрижка повітрям з неприємним запахом. Звернувся до сімейного лікаря, який при обстеженні діагностував Хронічний гастрит. Лікувався амбулаторно, відмітив покращення загального стану. Погіршення відмітив 2,5 тижні тому, коли виникли болі в епігастральній ділянці, але характер їх змінився, наростав ниючий біль, який виникав через 30-50 хв після їжі, супроводжувалося відчуттям важкості та дискомфорту. Пов’язує дане захворювання із нерегулярним харчування, порушенням дієти (вживання жирного, гострого), та психічного перенавантаження. Звернувся до сімейного лікаря, де був направлений в ТУЛ у гастроентерологічне відділення для дообстеження та корекції лікування.

3. Анамнез життя

Народився 20 лютого 1977р. в м. Тернопіль. Ріс і розвивався добре, закінчив Тернопільський національний економічний університет. Проживає в задовільних житлово-побутових умовах. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує. Контакт з інфекційними хворими впродовж 21 дня заперечує. Алергічні реакції на медичні препарати та харчові продукти не відмічає. Спадковий анамнез не обтяжений. Шкідливі звички відсутні. Нерегулярно харчується, часто вживав жирну і гостру їжу.

4. Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого при поступленні середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Нормостенічної тілобудови. Зріст – 184 см, маса тіла – 84 кг. ІМТ – 24,8 кг/м3. Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві, чисті, вологі. Еластичність шкіри знижена. Язик обкладений білим нашаруванням, вологий. Щитовидна залоза та периферичні лімфовузли пальпаторно не збільшені. Температура тіла – 36,8ºС.

                                                        Дихальна система

Грудна клітка правильної форми циліндрична, симетрична, не деформована. Дихання самостійне, через верхні дихальні шляхи. Частота дихання 22 за хвилину. Пальпаторно цілісність ребер не порушена. Болючість при пальпації відсутня. Перкуторно ясний легеневий звук на всьому протязі справа, зліва. При аускультації везикулярне дихання. Топографічна перкусія : Топографічна висота стояна верхівок легень спереду 5 см над ключицею, ззаді на 2 см вище остистих відростків. Ширина полів Керніга зліва і справа 8 см.