Хроническая гиперхромная макроцитарная анемия тяжёлой степени

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики

Заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Кобалава Жанна Давидовна

История болезни

Выполнил: студентка группы МЛ-406

Шабанова Нелли Алексеевна

Преподаватель: к. м. н. Лобжанидзе Тинатин Викторовна

Москва 2023

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: Васюнина Тамара Константиновна

Дата рождения: 03.04.1935

Адрес: Москва г., Бакинских Комиссаров ул., д. 3, кв. 18

Профессия: диспетчер, на пенсии

Дата госпитализации: 04.03.2023

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на ухудшение общего состояния, головные боли, быстрое появление усталости и учащённое сердцебиение при физических нагрузках.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

В 1995 году была выявлена гипертоническая болезнь, при которой отмечалось повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Лечилась, однако не помнит, какие именно препараты принимала.

С июля 2022 года отмечались частые головные боли, признаки постоянной усталости, бледность кожных покровов, учащение сердцебиения и слабость.

Ухудшения состояния происходили в течение 7 месяцев до госпитализации. Госпитализировали по просьбе родственников после потери сознания больной.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в срок, росла здоровым ребёнком. Образование среднее, диспетчер. Имеет двоих детей.

Семейный анамнез: отец умер вследствие инсульта, мать в 70 лет, страдала от сахарного диабета II типа.

Жилищно-бытовые условия: хорошие, проживает в благоустроенной квартире.

Вредные привычки: отсутствуют.

Аллергический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Гинекологический анамнез: жалоб и проблем не было.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: сохранено, не нарушено

Телосложение: атеническое

Температура тела: 36,7о С

Антропометрические показатели:

Кожа и слизистые оболочки: 

Цвет кожных покровов: субиктеричный

Влажность кожи: пониженная

Тургор: снижен

Цианоз: отсутствует

Пастозность: нижних конечностей

Подкожно-жировая клетчатка: развитие ПЖК недостаточное.

Отёки отсутствуют.

Лимфатическая система: практически не пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные группы узлов. Округлой формы, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой.

Мышечная система: развита умеренно, симметрично.

Тонус: сохранён

Болезненные на нижних конечностях.

Кости: болезненные на нижних конечностях

Суставы: симметричная деформация запястно-пястных суставов [I].

1. Дыхательная система

Жалобы: одышка смешанного типа. Кашля, мокроты, кровохарканья нет.

Дыхание: самостоятельное

Ингаляция: нет

Осмотр: носовое дыхание не затруднено. Голос не изменён. Грудная клетка не изменена, прямоугольной формы, надчревный угол тупой, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание в покое ритмичное, средней глубины.

Пальпация: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками лёгкими.