Учебная история болезни по "Психиатрии"

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра психиатрии, медицинской психологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. Усов Григорий Михайлович

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Заливин Александр Александрович

Учебная история болезни
по психиатрии

Воронова Оксана Алексеевна
(фамилия, имя, отчество больного)

        Время курации :

с 03.04.2023 г по 05.04.2023 г.

Куратор: студентка 5 курса 519 группы лечебного факультета

Лесных Анастасия Алексеевна __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество студента)

I. Паспортная часть:

        1. ФИО: Воронова Оксана Алексеевна

        2. Пол: женский

        3. Возраст: 35 лет

        4. Место работы, профессия, должность: в декретном отпуске

        5. Семейное положение: замужем

1. Жалобы:

        1. Жалобы на момент поступления и на момент курации: на тревогу, переживание за ребенка, путанные мысли, мысли о смерти, отсутствие   любви к близким: «как-будто мне все равно стало».

1. Анамнез жизни

Психопатологически наследственность отягощена: двоюродный брат по линии   отца страдает шизофренией. Родилась в полной семье, младшей из двух детей. Отцу 66 лет, по характеру добрый, мягкий, имеет высшее незаконченное образование, работал на СТО, в настоящее время на пенсии. Матери 60 лет, по характеру серьезная, строгая, ответственная, имеет высшее педагогическое образование, работала преподавателем в ВУЗе, в настоящее время на пенсии. Старшая сестра 39 лет, замужем, работает, здорова. Пациентка со всеми членами семьи поддерживает теплые отношения. Достоверных сведений о раннем развитии нет. До 6 лет находилась дома под присмотром бабушки. С 6 до 7 лет посещала ДДУ, была там адаптирована. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, любила гуманитарные предметы, конфликтов с учителями и учениками не было. После окончания школы поступила в ОмГУ на юридический факультет. Училась хорошо, с интересом. После окончания университета работала по специальности в частной компании. Взаимоотношения с коллегами характеризовала как «нормальные». С 19 до 22 лет была в первом браке, развелись, так как «устали друг от друга, стали разными людьми». Затем сразу же вышла замуж за второго мужа, с которым проживает в настоящее время. У мужа свое ИП. От брака есть сын восьми лет. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Характерологические особенности до начала заболевания (со слов мужа): целеустремленность, ответственность, справедливость, требовательность, чувствительность к критике, недоверие к окружающим. Имеет одну близкую подругу детства. Перенесенные заболевания, ЗЧМТ, туберкулез, гепатиты, сифилис, другие венерические заболевания, аллергические реакции отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Курила 2 года, бросила, когда запланировали второго ребенка. Алкоголь не употребляет. Употребление психоактивных веществ категорически отрицает. Гинекологический анамнез: 3 беременности, в 16 лет – медицинский аборт, в 25 лет – роды, последняя беременность закончилась кесаревым сечением в сроке 31 неделя, 05.05.17 года.   

1. Анамнез заболевания

Пациентка считает, что психическое состояние изменилось во время последней беременности, тогда стала чересчур мнительной, много прислушивалась к себе, часто обращалась на консультацию к гинекологу, оториноларингологу (хронический тонзиллит), пациентку не устраивали назначения и диагнозы, обращалась к другим специалистам. Последний месяц была тревожна, чересчур мнительна, сама попросила направить её на дневной стационар «для того, чтобы полечиться немножко». Врачом-гинекологом был выставлен диагноз   внутриутробная инфекция, рекомендовано лечение антибиотиками, от которого пациентка категорически отказывалась, утверждала, что другой врач говорил ей, что внутриутробной инфекции нет. В ходе обследования было выявлено многоводие, меконий в околоплодных водах, было запланировано кесарево сечение, которое была произведено 05.05.17, ребенок был помещен в ГНЦ. Пациентка стала отказываться кормить ребенка грудью, говорила мужу «что её молоко проклято, что если она его покормит сейчас, это может принести непоправимый вред». Сама об этой ситуации говорит: «это когда человек себе загадывает, вот перепрыгну через эту ступеньку, быстрее дойду, вот сделаю, что-то тогда другое получится и тут также, если я покормлю грудью, то случиться что-то плохое, как будто я его на что-то обреку нехорошее, если сегодня кормить буду». Отказалась   называть сына Колей (имя было запланировано с начала беременности), говорила мужу: «Это имя несет в себе, что-то плохое, потому что когда мы называли его Колечка, с ним случилось такое несчастье – родился недоношенным, сейчас нужно другое имя, чтобы была новая жизнь с чистого листа». В течение 10 дней спала по 2 часа в ночь. В ночь с 12.05.17 на 13.05.17. была тревожна, беспокойна, суетлива, постоянно ходила по комнате, заламывала руки, говорила, что не чувствует любви к близким. В это время у мужа пациентки «появилась боль в сердце», на, что пациентка ответила: «Мне сейчас все равно, что с тобой будет». Сама попросила вызвать себе СП, затем просила мужа отменить вызов, говорила «Уж лучше умереть, чем такое чувствовать,   лучше вовсе не жить».