История болезни по "Психиатрии"

Кем направлен больной: скорой медицинской помощью

Дата поступления больного: 4 января 2011 года, в 13:20

1. Официальные данные

1. Ф.И.О. : Ботина Анна Васильевна
2. Возраст: 59 лет
3. Национальность: русская
4. Образование: средне-техническое
5. Место жительства: РМ, г. Саранск
6. Место работы: Инвалид 2 группы
7. Ф.И.О. Близкого родственника: сестра Пугачева Антонина Васильевна
8. Диагноз установленный куратором: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, параноидный синдром

2. Жалобы

Перестала спать по ночам. Предъявляет жалобы на постоянно находящуюся с ней рядом смуглую женщину, которая ей угрожает, бьет.

1. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae) 

Родилась в Республике Мордовии селе Болтино, Ромадановского района, в семье рабочих третьей из пяти детей. Сведения о зачатии и утробном периоде неизвестны. Наследственность психопатологически не отягощена. Отец болел онкологическим заболеванием. В школу пошла с 7 лет, с 1 по 6 класс училась на «4» и «5», затем на «3» - «4», развивалась и росла нормально, от сверстников не отставала. Окончила 9 классов. После школы работала на заводе « Электровыпрямитель» сборщицей. Пыталась поступить в ВУЗ на медицинский факультет, не удалось. Питалась регулярно, умеренно. В 1990 году получила II группу инвалидности и больше нигде не работала.  Замужем не была. Детей нет, проживает одна в квартире. Жилищно-комунальные условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРЗ . Брюшной тиф, вирусный гепатит, туберкулез легких отрицает. Аллергологический анамнез и гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

4. Анамнез заболевания

( Anamnesis morbi)

 Больна с 25-летнего возраста. Без видимой причины нарушился сон, перестала общаться с людьми, стала замкнутой. Начала слышать угрожающие голоса, которые были внутри ее головы, управляли ею. По словам пациентки в РПБ на лечение поступает часто с вышеуказанной симптоматикой. В первый раз была госпитализирована 28 июня 1978 года, с тех пор лечится ежегодно в психиатрическом стационаре. В 1990 году определена 2 группа инвалидности в виду утраты трудоспособности. Последний раз находилась в РПБ в 2009 году, была выписана с улучшением. Дома принимала азалептин, феназепам. Состояние вновь ухудшилось перед новым годом. Вновь нарушился сон, ни с кем не общалась, от лекарств отказалась на фоне чего и ухудшилось состояние. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в РПБ. Со слов больной она слышит и видит  женщину. Описывает ее, что она в черном, смуглая. На вопрос «где она?», показывает рукой сзади себя и говорит - «Вот здесь вот, всегда со мной», о возрасте ее говорит - «в матери мне годится». На вопрос «Что делает эта женщина?» Отвечает - «Ругает меня, бьет, изнасилую душу говорит, с кушетки сброшу, стукнула меня головой об пол, даже применяла ЧК», «Когда я была молодая, она тоже была молодой, а сейчас состарилась». На вопрос замужем пациентка или нет, отвечает - «Да, замужем, с 1994 года, когда дали группу инвалидности. Мужа зовут Касим, познакомились в больнице, он сейчас тоже тут, но я его не вижу». Далее закончила разговор фразой «Больше я вам ничего не скажу».

5. Психический статус

Внешне опрятная, несколько напряжена, подозрительна. В контакт вступает по вопросам, отвечает неохотно, выборочно, после паузы. Речь тихая, лицо гипомимично. Наличие голоса старухи у себя в голове не отрицает, говорит «она мне угрожает», «женщина ходит за мной, колдует надо мной, всех мужиков водит за собой...все они вокруг дома ходят,зайти хотят...». Мышление с элементами паралогии. Фон настроения снижен. Эмоциональные проявления неадекватны. Критически свое состояние не оценивает.