Стенокардия напряжения 2 ФК Гипертоническая болезнь lllстадии, 3 cтепени

Фамилия, имя, отчество больной: А.В.

Пол: Мужской

Возраст: 63 год

Дата поступления в стационар: 14.04.2017

Дата курации: 14.04.2017

Жалобы: общее ухудшение состояния больного (усилилась одышка, слабость, отёки).

Anamnesis (жизни) vitae:

Особенности развития отсутствуют

Наследственность: СД 2 типа, ХПН, ГБ.

Профессиональные вредности: отрицает

Операции: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: корь, ветрянка

Аллергологический анамнез: не отягощен

Эпид. Анамнез: тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В эпидочаги за последние 3 года не выезжал

Трудовой анамнез: ранее инженер-проектировщик, сейчас пенсионер.

Anamnesis (заболевания) morbi:

С 26 лет начал отмечать набор веса. Впервые зафиксированное повышение уровня глюкозы было в 31 год, никаких действий не предпринял. Со слов известно, что считает себя больным с 32 лет, начал принимать лекарственные препараты назначенные эндокринологом (ЛПУ) сиафор и манинил. Через год поставлен диагноз СД и провелась назначенная врачом терапия в течении 2х лет. Раз в месяц больной измерял уровень глюкозы с максимальным значением 15ммоль/л и старался придерживаться диеты. В 34 года  переведен на инсулин «Актрапид» и в этом же году при предъявлении жалоб на периодические головные боли в области затылка и тошноту зафиксировано повышенное АД 180/90. Было проведено Холтер- исследование, где средние цифры АД были 160/80- 180/90, был выставлен диагноз Гипертонической болезни, назначено лечение (энап, диувер), АД стабилизировалось в течении нескольких месяцев.

С 44 лет появились и стали нарастать отёки нижних конечностей, лица, появилась слабость, сонливость, тошнота, снижение аппетита, жажда, стало резко повышаться АД до 200/100, принимал мочегонные, антигипертензивные препараты, эффект был положительный. Обследовался и был найден повышенный креатинин, по результатам чего установили ХПН. С 46 лет отёки ног, лица стали появляться ежедневно, нарастала одышка при физической нагрузке, боли сжимающего характера за грудиной (сначала одышка и боли появлялись после прохождения около 500 метров, в настоящее время боли и одышка появляются при прохождении 100 метров) проходящие после прекращения физической нагрузки или приема нитратов, часто стало повышаться АД, был госпитализирован бригадой скорой помощи в больницу, где выставлен диагноз СД 2 типа, инсулинопотребный. Диабетическая нефропатия. Нефротический синдром. ХПН 2 ст. ИБС: ГБ 3 ст. Стенокардия 2 ФК. После выписки отеки и одышка уменьшились, АД стабилизировалось. Регулярно выполнял рекомендации. До нынешней госпитализации неоднократно проходил стационарное лечение. Ежегодно отмечалось нарастание уровня креатинина, несмотря на лечение.

Заключение на 1 этапе диагностического поиска.

Выявленны следующие синдромы:

Артериальной гипертензии (характерные головные боли, адаптация к более высоким цифрам АД, снижение остроты зрения, связь с эмоциональными стрессами, возраст более 40 лет, низкая физическая активность). Артериальная гипертензия является фактором риска  атеросклероза и СД.

Метаболический синдром (избыточный вес, повышенный уровень глюкозы, наследственный анамнез). На фоне метаболического синдрома можно заподозрить СД.

Синдром стенокардии (боли за грудиной давящего характера при физ нагрузке и проходящие в покое или после применения нитратов). Наличие таких факторов риска как: СД,  повышенное АД, мужской пол, возраст после 40 можно предположить ИБС. У больного с СД нельзя исключить безболевую ишемию сердца.

Синдром хронической почечной недостаточности (медленно нарастающие нефротические отёки мягкие, подвижные). Лабораторно: нарастание креатинина.

Status (состояние больного на данный момент) praesens:

Оценка состояния больного: состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеническое. Выражение лица: не представляет болезненных проявлений. Рост 174 см, вес 120кг, ИМТ= 39,64 (2 степень ожирения). Температура 36,6 градусов.

Цвет кожи: нормальный. Цвет слизистых: нормальный. Общая влажность кожи повышена. Ногти: нормальной формы и цвета.