Пиелонефрит у ребенка, история болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Алтайский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения  Российской Федерации

Кафедра пропедевтики детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ю.Ф. Лобанов

Преподаватель: ассистент Текутьева Н.А.

Куратор: студентка 520 группы лечебного факультета

Соседова М.Н.

Клиническая история болезни

Пациентка: П.Е.В., 16 лет

Клинический диагноз

Основное заболевание: Хронический вторичный пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит. Реактивный панкреатит. ДЖВП

Дата курации: 16.11.2018

Барнаул, 2018

Дата поступления 07.11.2018

Отделение нефрологическое

Проведено койко-дней 9

1. ФИО: П.Е.В.
2. Пол: женский
3. Возраст: 16 лет
4. Дата рождения: 28.11.2001
5. Место учёбы: ААГ, гостиничное дело, 1 курс
6. Кем направлен: поликлиника № 14
7. Диагноз направившего учреждения: хронический обструктивный пиелонефрит
8. Диагноз при поступлении: хронический вторичный пиелонефрит

           Диагноз клинический: Хронический вторичный пиелонефрит, активная стадия.
          Функции почек сохранены

Диагноз заключительный клинический

Основной: Хронический вторичный пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены

Сопутствующий: Аллергический ринит. Реактивный панкреатит. ДЖВП

Жалобы

При поступлении: на периодическую боль в поясничной области, усиливающуюся после физической нагрузки, на периодическую лейкоцитурию.

На день курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2010г., когда впервые появились боли в поясничной области, усиливающиеся после физической нагрузки, вследствие чего была госпитализирована в стационар в нефрологическое отделение. Выписана с учучшением, с диагнозом: дисметаболическая нефропатия.

В 2011г с аналогичными жалобами была госпитализирована в нефрологическое отделение с диагнозом дисметаболическая нефропатия. Выписана с улучшением.

С 2012г после госпитализации в нефрологическое отделение состоит на «Д» учете с диагнозом хронический пиелонефрит.
Примерно раз в год возникают обострения и больная госпитализируется в нефрологическое отделение.

Последнее обострение 02.02.2018, была госпитализирована. Диагноз: хронический пиелонефрит, первичный, обострение. Параклиническое обследование: ОАК от 5.02 лейкоциты – 7,1, лимфоциты – 27,5, моноциты – 5,0, сегментоядерные – 67,5, эритроциты – 5,72, гемоглобин – 157, СОЭ – 19; БАК – АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин – без патологии; ОАМ от 06.02 – белок 0,07, уд. вес – 1026, лейкоциты – 0-1; по Нечипоренко от 07.02 – без патологии; проба Зимницкого – 95-580, hs – 120, уд.вес – 1005-1028. Проведено лечение: в/м цефотаксим, канефрон. Выписана с улучшением, в удовлетворительном состоянии.

03.11.18 появились периодические боли в поясничной области. 05.11.18 сдавала ОАМ, в котором, со слов больной, была лейкоцитурия. По направлению ДП №14 была госпитализирована в ДГБ №1 в нефрологическое отделение.

Заключение:

Учитывая жалобы пациентки на периодические боли в поясничной области, можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс мочевыделительной системы. Течение заболевания хроническое, т.к. заболевание протекает длительно, в течение нескольких лет, имеет обострения и ремиссии. Характер процесса – воспалительный, т.к. в ОАМ у пациентки наблюдается лейкоцитурия, что может свидетельствовать о воспалительном процессе МВП.