Острый миокардит

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Пациент:Мужчина, возраст: 44

Клинический диагноз:    острый миокардит

Основное заболевание: вирусный миокардит, среднетяжелая форма, острое течение, экстрасистолическая аритмия

Осложнения: лейкемоидная реакция

Сопутствующие заболевания: реконвалесцент ОРВИ. Хронический бронхит обструктивный, ст. обострения. ДН 1ст.Хронический дуоденит, эрозивный, ст. обострения

Преподаватель _________________________ Подпись _______________________

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 

1) Г.

2) 44 лет

3) работающий

4) Житель города

5) Дата госпитализации :27.03.2020г.

6) Отделение терапевтическое

2. ЖАЛОБЫ

На выраженную слабость, познабливание, прогрессирующая одышка, усиливающаяся при смене положения, чувство нехватки воздуха, невозможность глубокого вдоха, сердцебиение, тяжесть в грудной клетке, кашель с малопродуктивной слизисто-гнойной мокротой, аппетит снижен, сон с перерывами.

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Ухудшение состояния около 2 недель, резкое ухудшение 19.03.Наблюдается озноб, слабость, сухой кашель, повышение температуры тела до 40 ℃, першение в горле, осиплость голоса, одышка. Прогрессирующая одышка.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ  

Боль в грудной клетке: тупые боли умеренной интенсивности, постоянное ощущение тяжести в грудной клетке.

 Одышка (dyspnoe):  возникает при изменении  положения, чувство нехватки воздуха и невозможность сделать глубокий вдох.

Кашель: малопродуктивный со слизисто-гнойной мокротой, кашель постоянный, усиливается при длительном горизонтальном положении.

Мокрота: слизисто-гнойная.

Лихорадка: высокая (40 ℃.).

Нарушения дыхания во сне: пробуждения из-за чувства удушья, отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: затруднено,носовые кровотечения отсутствуют.

Голос: охриплый.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца:  ноющая  боль за грудиной, не зависит от физических нагрузок.

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): возникает при изменении положения тела, может усиливаться при долгом горизонтальном положении.

Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: отмечается учащенное сердцебиение.

Отеки (oedema): отеки на нижних конечностях к вечеру ,плотные,синюшные.

Перемежающаяся хромота отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе:  постоянная боль в  эпигастральной области, постоянная, тупого характера, что связано с воспалением и отеком стенки двенадцатиперстной кишки. Боль усиливается через 1-2 часа после еды и натощак.

Стул: умеренный,кашицеобразный,коричневый.

Аппетит: сохранен.

Глотание и прохождение по пищеводу: свободное.

Диспепсические явления: отрыжка.

Отрыжка: горькая.

Тошнота: после приема пищи.

Метеоризм: урчание,отхождение газов.

Стул: регулярный, тенезмы чередуются с поносом.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: не наблюдается.

Поджелудочная железа

Боль: не наблюдается.

Селезенка

Боль в левом подреберье: отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боль: отсутствует

Мочеиспускание: 

Количество мочи за сутки соответствует норме.

Дизурические расстройства:

Цвет мочи соломенно-желтый,прозрачная,без примесей.

Отеки: отеки на нижних конечностях к вечеру ,плотные,синюшные.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: отсутствует.

Головокружение: после резкой смены горизонтального положения в вертикальное.