Острый инфаркт миокарда

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой д.м.н. Горбунов В.В

доцент, к.м.н Серкин М.А.

История болезни

Давыдова Олега Николаевича

Куратор: Жапова Сэсэгма, студентка 3 курса 301 группы лечебного факультета

Паспортная часть

ФИО:  Давыдов Олег Николаевич

Пол: муж

Возраст: 49 лет

Дата рождения: 02.01.1972

Место жительства: г. Чита

Место работы (учебы): строительная компания

Профессия  или должность: плотник-бетонщик

Дата  поступления в стационар: 15.10.2021

Дата курации: 26.10.2021

Диагноз при поступлении: Острый инфаркт миокарда, перелом в области голеностопного сустава левой ноги, бронхиальная астма.

Жалобы при поступлении

Жгучие, колющие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью,  возникшие после падения со 2 этажа, не иррадиируют,  сильные боли в левой ноге после падения со 2 этажа, ограничение движения в левой ноге.

Anamnesis morbi

 Считает себя больным с 14.10.21 г, когда упал со второго этажа. Начало заболевания острое, когда появились жгучие, колющие боли за грудиной. Со слов пациента: был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в клиническую больницу РЖД-Медицина г. Чита, Ленина 4, где было проведены осмотр, наложение гипса на левую ногу, обследование, ЭКГ,. По полученным данным  направили пациента в Краевую клиническую больницу, в машине скорой медицинской помощи дали аспирин и нитроглицерин для купирования боли. Из ККБ экстренно доставлен в Клиническую больницу РЖД-Медицина на Горбунова, 11, где была проведена операция: аортокоронарное шунтирование. Страдает бронхиальной астмой с 2000 г, принимает ингаляционно сальбутамол для ее купирования; 10 лет назад появилась изжога, купировал омепразолом. Отмечались непостоянные скачки артериального давления, от давления лекарственные препараты не принимал; при голодании отмечалась тряска рук.

Anamnesis vitae

Родился 2 января 1972 г.  в полноценной семье, по счету первым ребенком

Рос и развивался согласно возрасту, окончил 10 классов, поступил в университет. После окончания работал в ДОСААФ России, в данный момент работает плотник-бетонщиком в строительной компании. Условия труда связаны с запыленностью, сыростью, переохлаждением.

Бытовые условия удовлетворительные.

Режим питания регулярный, 4-5 раз в день.

Пребывание на воздухе, занятие физкультурой и спортом не менее 30 мин

Перенесенные заболевания: ОРВИ, с 2000 г БА, киста селезенки - спленэктомия в начале 2000-х г, аппендицит- аппендэктомия в середине-конце 1990-х годов.

Социально-значимые заболевания: перенесенные вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ («у себя и родственников отрицает»), ранения, контузии отрицает; травмы: травма левой ноги после падения со второго этажа 14.10.21 г.

Гемотрансфузии отрицает.

Семейно-половой анамнез: разведен, есть сын; служил в морской части.

Вредные привычки: употребляет алкоголь, курит с 18 лет, в течение 5 лет по 2 пачки в день. Индекс курения – 62 (высокий риск).

Наследственность: у матери БА, со стороны сердечно-сосудистой системы не отягощена, онкологические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Страховой анамнез: на листке нетрудоспособности за последний год по данному заболеванию не находился.

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Телосложение: конституциональный тип- нормостенический. Рост 176, вес 74, ИМТ – 23,8. Температура- 36,4.

Осмотр по частям тела: голова правильной формы, лицо спокойное, глаза нормальной формы, реакция зрачков на свет живая, щитовидная железа не увеличена.

Кожные покровы чистые, сухие, в области живота гематома от инъекций для разжижения крови, видимых опухолей нет, тургор кожи сохранен, оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розового цвета, высыпаний нет. Ногти правильной формы, без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.