Неврологическая история болезни

1. Паспортная часть:

Ф.И.О: А.О.И.

Возраст: 63 года

Пол: женский

Социальный статус: пенсионер, не работает

2. Жалобы.

Выраженные головные боли, тошнота, шум в ушах, тремор рук и головы, боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу.

3. Анамнез болезни:

Считает себя больной с 1995 года, когда появились первые симптомы заболевания: тремор правой руки, впоследствии распространившийся на левую руку и голову. В 1978 году попала в ДТП, в котором получила удар в правую височную область и перелом четырех шейных позвонков.

22.04.19 в плановом порядке была госпитализирована в неврологическое отделение РКБ им. Г.Я. Ремишевской с диагнозом хроническая ишемия головного мозга.

4. Анамнез жизни:

Перенесенные ранее заболевания: сифилис, ВИЧ/СПИД, гепатиты, сахарный диабет, туберкулез, глистные инвазии отрицает.

Имеет остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Наследственность не отягощена. Аллергия на эуфиллин.

Хозяйственно-бытовые условия хорошие.

5. Общий статус:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности, без высыпаний. Развитие ПЖК умеренно выраженное.

Костно-суставная система: ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника. Мышечная система без патологий.

Органы дыхания: Дыхание везикулярное, проводится одинаково по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Органы кровообращения: Тоны сердце приглушены, ритмичны. ЧСС 65 уд.  в минуту. АД 130/80. Границы сердца не расширены.

Органы пищеварения: слизистая полости рта и язык влажные, розового цвета. Живот мягкий, б/болезненный. Стул регулярный, оформленный.

6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

I пара: Обоняние сохранено (нормосмия)

II пара: Острота зрения: снижена (носит очки)

Цветоощущение: не нарушено

Поля зрения: не нарушены

Зрительные галлюцинации: нет

III-IV-VI пары: Ширина глазных щелей: D=S

Форма и ширина зрачков. Зрачки: OD=OS

Диплопия: нет

Объем движения глазных яблок: полный

Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная): живая

Реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией: сохранена

V пара: Все виды чувствительности на лице: в норме (S=D)

Болевые тригеминальные точки: безболезненны

Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы: сохранены

Движения нижней челюсти: в полном объеме

Сила жевательных мышц: сохранена

VII пара: Движения мимических мышц: в полном объеме, симметричны

Вкусоощущение на передних двух третях языка не нарушено.

Гиперакузии нет.

Увлажненность глаз обычная.

VIII пара: а) кохлеарная функция: слух сохранен, шум в ушах

б) вестибулярная функция: несистемное головокружение, в позе Ромберга покачивание

IX-X пары: Мягкое небо подвижно

Глотание твердой и жидкой пищи: сохранено

Фонация: звучность и тембр голоса: сохранены, без носового оттенка

Глоточный рефлекс: сохранен

Вкусоощущение на задней трети языка: сохранено

XI пара: Тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не нарушены

Повороты головы в стороны, сгибание и разгибание головы, пожимание плечами, приведение лопаток к средней линии симметричны.

XII пара: Девиация языка отсутствует.

Артикуляция речи: в норме.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Осмотр мышечной системы:

- Мышечный тонус в норме.

- Мышечная сила в левых конечностях – 5 баллов, в правых - 5

- Тремор обеих верхних конечностей и головы